معلومات لمقدمي الخدمات الصحية في الاجهاض

  

:  معلومات لمقدمي الخدمات الصحية

1. المقدمة

تقوم حوالي 19 مليون امرأة على مستوي العالم بإجراء الإجهاض الغير آمن كل عام. وينتج عن ذلك 68000 وفاة، وتقع هذه الوفيات بين الفئات المهمشة من النساء والأكثر فقرآ وخاصة صغيرات السن. وأكثر من ذلك بكثير يعانين من الإصابات والمضاعفات  . وتشير التقديرات إلى وجود خمسة ملايين امرأة يتم حجزهن بالمستشفى وذلك للمضاعفات الناتجة عن الإجهاض سنويا  . وأغلب هذه الإصابات والوفيات قابلة للمنع أو العلاج. وقد تم تعريف الإجهاض الغير آمن كقضية صحة عامة كبرى في المؤتمر الدولي للسكان والتنمية بالقاهرة عام 1994. وقد نادى برنامج عمل المؤتمر بالآتي: خدمات طبية سريعة وعالية الجودة لعلاج مضاعفات الإجهاض الغير آمن؛ الرفق والرحمة أثناء عمل مشورة ما بعد الإجهاض وتقديم خدمات تنظيم الأسرة لتعزيز الصحة الإنجابية، وخفض احتمال حدوث حمل غير مرغوب فيه ومنع تكرار حدوث إجهاض غير آمن و؛ تقديم خدمات الإجهاض الآمن حيث يكون الإجهاض مُباح قانونا   وقد قام الإختصاصيون الصحيون بدور بارز في تمكين النساء من الحصول على الإجهاض الآمن  في أجزاء عديدة من العالم. وقد قام بعضهم بمفرده بالتحدث بشجاعة عن الحاجة إلى منع وفيات الأمهات الناتجة عن الإجهاض الغير آمن وأخذوا دور الريادة في تقديم خدمات الإجهاض الآمن وقد أفادت التصريحات للعديد من المنظمات المحلية والعالمية مسؤولية الإختصاصيين الصحيين في توفير خدمات الإجهاض. فعلى سبيل المثال، بالنظر إلى الدلائل الإرشادية الأخلاقية الخاصة بالإجهاض المستحث لأسباب غير طبية والتي أصدرها الإتحاد الدولي لأطباء النساء والتوليد نلاحظ أن: " بعد عمل المشورة الملائمة، يكون من حق المرأة الحصول على أي من الإجهاض الطبي أو الجراحي المستحث، وعلى نظم الخدمات الصحية أن تستجيب لذلك وتقدم هذه الخدمات بأمان قدر المستطاع."  الإجهاض الدوائي، لقد أدي استخدام دواء بمفرده أو مجموعة من الأدوية لإنهاء الحمل، إلى إحداث ثورة في الطرق المستخدمة لإجراء الإجهاض، لأنها لا تعتمد على التدخل الجراحي. فإن الإجهاض الدوائي يعطي للنساء إمكانية الاختيار بين الوسائل المختلفة للإجهاض،  ويشمل أيضا النساء اللاتي يحول بينهن وبين الحصول على خدمات الإجهاض الآمن نقص هذه الخدمة داخل المؤسسات الصحية . ونظرا لسهولة هذا الإجراء ، فإنه يحمل إمكانية توسيع تقديم الخدمة على أيدي الأطباء الإكلينيكيين ومقدمي الخدمة ذو الخبرة المتوسطة الذين لم يتلقوا تدريب عن الطرق الجراحية للإجهاض. وأيضا فإنه يُمكن للنساء في مراحل الحمل المبكر أن يأخذن الدواء بأنفسهن ويُجهضن بالمنزل إذا فضلن ذلك، بشرط أن يكون لديهن إمكانية الحصول على الخدمة الطبية إذا احتجن إليها أثناء ذلك. يُوجد المفيبريستون في أكثر من 35 دولة والقائمة في تنامي. وقد قامت في عام 2004 أكثر من 22 مليون امرأة في الصين وحوالي 4 مليون امرأة أخرى من باقي أنحاء العالم باستخدام الإجهاض الدوائي لإنهاء الحمل بأمان وكفاءة  . وقد تم أيضا استخدام الميزوبروستول بمفرده لإنهاء الحمل بشكل آمن و بكفاءة عالية للعديد من النساء في بلدان أخرى. وقد قامت منظمة الصحة العالمية عام 2005 بإضافة كل من المفيبريستون و الميزوپروستول لقائمتها التكميلية للأدوية الأساسية للبلدان التي تبيح قوانينها الإجهاض. إن قائمة الأدوية الأساسية تحتوي على تلك الأدوية التي تسد أولويات الاحتياجات الصحية الأساسية لسكان البلدان النامية، والتي قد تم اختيارها على أساس فاعليتها، أمانها وتأثيرها في مقابل التكلفة  . يعتبر قبول مقدمي الخدمة ومعرفتهم بالإجهاض الدوائي، أحد المفاتيح الهامة لتوسيع إمكانية الحصول على خدمات الإجهاض في جميع البلدان.  وتوضح لنا الخبرة في أوروبا أن الطبيب الذي يفضل الإجهاض الدوائي، يحصل على نسب أعلى من النساء الراغبات في الإجهاض الدوائي، أما الطبيب الذي لا يؤيد تلك الطريقة يحصل على عدد اقل من المريضات اللاتي يخترن الإجهاض الدوائي لإنهاء أحمالهن . وعلى الرغم من تقرير بعض مقدمي الخدمة المحتملين عن سهولة وعدم تعقيد التدبير لعمل الإجهاض الدوائي- حتي أثناء الثلث الثاني من الحمل– وأنه لا يحتاج إلى تدريب مكثف أو تقنيات عالية في حالة الحاجة إلى الخدمة الطبية بعد تعاطي الدواء  . ومع ذلك فإنه يجب أن يكون لدي المريضة إمكانية للحصول على غطاء من الخدمات الطبية/ الجراحية في حالة الحاجة إلى ذلك. عدم وجود المعلومات الكافية عن الإجهاض الدوائي قد يؤثر على استعداد مقدمي الخدمة لتقديم تلك الطريقة. ربما يقوم الأطباء بوصف خاطيء للجرعات  في الأماكن التي يكون فيها الإجهاض محدد قانونا أو عندما تكون المعلومات نادرة،

2. الإجهاض الدوائي:مسائل تقنية

1. الأدوية المستخدمة للإجهاض الدوائي نظام مركب من دوائيين من أكثر نظم الأدوية المستخدمة شيوعا للحث على الإجهاض الدوائي هو: الميفيبريستون، يتم أخذه أولا و الميسوپروستول، يُأخذ بعد الميفيبريستون ب 24- 48 ساعة       ويقوم الميفيبريستون بإيقاف عمل البروجيسترون في الجسم. وينتج عن ذلك انسحاب دعم البروجستيرون للبطانة الرحمية (الغشاء الساقط)، يزيد من انقباضات الرحم، وانفصال الجنين المغروس. ويؤدي بالإضافة لذلك إلى ارتخاء واتساع في عنق الرحم. ويؤدي إعطاء الميسوپروستول إلى حدوث انقباضات قوية بالرحم، تؤدي إلى طرد منتج الحمل من داخل الرحم. وتكون النتيجة مشابهة إلى حد كبير ما يحدث  في حالة  الإجهاض التلقائي أو السقط الميثوتريكسيت و الميسوپروستول في بعض البلدان التي لا يتوافر فيها الميفپريستون يُستخدم فيها نظام مركب من الميثوتريكسيت و الميسوپروستول. على الرغم من أن منظمة الصحة العالمية لا توصي باستخدام  الميثوتريكسيت للتحريض على الإجهاض الدوائي. وذلك لوجود تخوف من حدوث التشوهات الجنينية في خالة إخفاق الإجهاض واستمرار الحمل  . يقل تأثير النظام المركب من الميثوتريكسيت و الميسوپروستول عن تأثير النظام المركب من كل من الميفيبريستون و الميسوپروستول، و يؤدي إلى إطالة الفترة المتوقعة لإتمام الإجهاض والى نتيجة لا يمكن التنبؤ بها في مسار عملية الإجهاض. عندما يتوافر الميفيبريستون، يجب على مقدمي الخدمة الانتقال إلى استخدامه والتوقف عن استخدام الميثوتريكسيت. ولا يزال السؤال مطروح عن جدوى استخدام الميثوتريكسيت وعن ما إذا كان استخدامه يضيف أي ميزة فوق استخدام نظام الميسوپروستول بمفرده. دواعي الاستخدام وطرق الإستعمال 2. 1 دواعي الاستخدام وطرق الاستعمال: الميسوپروستول فقط يتم استخدام الميسوپروستول بمفرده في التحريض على إجهاض الحمل المبكر، على سبيل المثال في حالة عدم القدرة على تحمل تكلفته أو عدم توافر عقار الميفيبريستون. ومع ذلك فإنه بدون استخدام الميفيبريستون، نحتاج إلى استخدام جرعات أعلى من الميسوپروستول لإتمام الإجهاض.على الأغلب نحتاج إلى تكرار جرعة ال800 ميكروجرام، وتكون أقل تأثيرا عن ما إذا تم استخدام النظام المركب من  الميفيبريستون / ميسوپروستول. بالإضافة إلى زيادة الإحساس بالألم و احتمالات اعلى لحدوث المضاعفات الجانبية، وتشمل: الغثيان، القيء، ألم بالبطن، الحمي والرعشة، ويعتمد حدوثها على الطريق الذي تم إعطاء الدواء به. وتوجد أيضا معدلات أعلى في فشل التحريض على الإجهاض وبقاء الحمل. تقترح الأسانيد حتي الآن، أنه عند استخدام نظام الميسوپروستول فقط في التحريض على الإجهاض للحمل المبكر( حتي 63 يوم)، فإننا نكون في حاجة إلى 2-3 جرعات من 800 ميكروجرام ميسوپروستول. ويكون التأثير أعلى عندما تكون الفترات الفاصلة بين الجرعات أقصر،  خاصة إذا ما تم إعطاء الدواء تحت اللسان . على الرغم من أن التأثير من خلال إعطاء الدواء عبر المهبل يكون أقل تأثرا بالفاصل بين الجرعات، إلا أن المعلومات الواردة من نتائج دراسات الحَرائِكُ الدَّوائِيَّةُ ونتائج تَجْارُبَ الاختيار العَشوائِي تقرر أن الفترة الفاصلة المثالية تكون من 3-6 ساعات في حالة إعطاء الدواء عن طريق المهبل. وعند إعطاء عن طريق تحت اللسان، فإن الفترة الفاصلة بين الجرعات يجب أن تكون 3 ساعات كي ما يعطي نفس تأثير الدواء إذا ما أعطي عن طريق المهبل  . 2. 2 نظام الميفيبريستون و الميسوپروستول تنص رقعة المعلومات الدالة على الميفيبريستون على أن الدواء يُوصي باستخدامه للإنهاء الدوائي للحمل داخل الرحم حتي عمر 49 يوم مع التناول الفموي للميسوپروستول، وحتى 63 يوم مع إعطاء نظير البروستاجلاندين عن طريق المهبل  . يتبع استخدام الميفيبريستون جرعات متتالية لنظير البروستاجلاندين (غالبا ما يكون الميسوپروستول) وهو دواء مُرخص وواسع الاستخدام للحث على الإجهاض في شهور الحمل المتأخر عن المدة السابقة. وقد أمدتنا الدراسات التي أُجريت في العديد من البلدان المختلفة ببينة وإسناد عن أمان الإجهاض الدوائي حتي 24 أسبوع للحمل . ومع ذلك يجب ملاحظة أنه في الوقت الذي لا تتغير فيه جرعة الميفپريستون، إلا أن جرعة  الميسوپروستول يجب أن تُعدل حسب المراحل المختلفة للحمل. فغالبا ما نحتاج جرعة كلية أعلى في آخر الثلث الأول من الحمل مقارنة بالحمل في بداية الثلث الأول.  يجب خفض الجرعات أثناء الثلث الثاني من الحمل، نتيجة لزيادة حساسية عضلات الرحم لتأثير البروستاجلاندين في هذه الفترة، وذلك لتفادي فرط استثارة انقباض الرحم والتعرض لخطر تمزق الرحم عندما تتعدي مدة الحمل 22 أسبوع، أو في حالة وجود ندبة بالرحم ، كما في حالة وجود عملية قيصرية سابقة.  يُمكن استخدام النظام المزدوج الميفيبريستون و الميسوپروستول خلال أي فترة في  الحمل، مع تعديل في جرعات  الميسوپروستول تبعا لعمر الحمل . موانع الاستخدام موانع الاستخدام المطلقة يوجد القليل من الموانع المطلقة للإجهاض الدوائي باستخدام نظام الميفيبريستون و الميسوپروستول وتشمل: الشك في الحمل خارج الرحم أو التأكد منه؛ التحسس السابق لأحد الأدوية؛ الخلل الوراثي للبورفيرين؛ فشل مزمن في الغدة فوق الكلوية؛ و/أو اعتلال خثري في الدم. يجب الاحتياط إذا كانت المرأة: تتعاطى بعض الأدوية الكورتيكوستيرويدية منذ فترة طويلة؛ تعاني من فقر الدم الشديدة؛ و/أو تعاني من مرض بالقلب أو عوامل الخطر للجهاز القَلْبِيٌّ الوِعائِيّ. فيما يخص الخصائص الأخرى للنساء: السن لا يُأخذ في الاعتبار مع استخدام الإجهاض الدوائي. فقرالدم. لا يمكن اعتبارها احدي موانع الاستخدام المطلقة. ومع ذلك فإن فقر الدم التي يتم اكتشافها وقت إجراء الإجهاض، يجب أن تُعالج. ربما يفوق متوسط كمية الدم المفقود بعد الإجهاض الدوائي تلك التي تُفقد بعد الإجهاض الجراحي  ، وكذلك فإن نسب حدوث النزف الغزير ومدة النزف قدتكن أعلى مع الإجهاض الدوائي. الرضاعة من الثدي. من الممكن أن يُفرز الميفيبريستون في لبن الثدي، ولكن لم تُسجل من قبل أي آثار سريريه. تفرز كميات صغيرة أيضا من الميسوپروستول، ولكن غير معروف إذا كان لها أي تأثير على الرضع أم لا. ويُنصح بإعطاء الميسوپروستول مباشرة بعد إرضاع الطفل، حيث أن مستوي وجود الدواء بالدم يزول سريعا . مرض السكر المعتمد على الأنسولين والخلل الوظيفي للغدة الدرقية. لا يوجد أي إسناد على أن الإجهاض الدوائي يسبب أي مشاكل خاصة للنساء في وجود هذه الأمراض. حمل التوائم(الحمل الحالي). لا يوجد أي دليل على زيادة معدل فشل الإجهاض الدوائي أو الحاجة إلي نظام مختلف للجرعات في حالة حمل التوائم. السمنة. لا يوجد أي دليل على زيادة معدل فشل الإجهاض الدوائي أو الحاجة إلى نظام مختلف للجرعات عندما تكون المرأة سمينة. عملية قيصرية سابقا. يوجد إسناد ومرجعية لدراسة واحدة يدل على أن أمان وتأثير الإجهاض الدوائي لا يتأثر بالعملية القيصرية السابقة. التدخين. لا يوجد دليل على التداخل بين أخطار التدخين والإجهاض الدوائي تشوهات الرحم، الخلقية أو المكتسبة؛ عمليات عنق الرحم السابقة. لا يوجد دليل على أن هذه تمثل أي مانع؛ والأكثر من ذلك؛ انه قد يُفضل الإجهاض الدوائي في هذه الحالات نتيجة لزيادة صعوبة الإجراءات الجراحية. ويجب توخي الحذر أيضا في الحالات الآتية اللولب الرحمي في موضعه. إذا حدث الحمل فوق اللولب الرحمي ولازال في مكانه، يجب إزالته قبل استخدام الإجهاض الدوائي. وجود فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ (فَيروسُ الإِيدز). حتي يومنا هذا لا يوجد دراسات قد اختبرت معدلات المضاعفات أو التأثيرات الخاصة المصاحبة للإجهاض المستحث، ولو وُجدت فهي متعلقة بالإجهاض الغير آمن للنساء المتعايشات مع فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ، ومع ذلك ربما تتعرض النساء المتعايشات مع فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ للمزيد من المضاعفات مقارنة بقريناتهن اللاتي لم يُصبن بالفيروس، وذلك كالتالي، النساء المتعايشات مع فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ، يكن أكثر عرضة للخطر الناتج عن وجود فقر الدم، وخاصة مع وجود مرض الملا ريا ومع بعض أنواع مضادات الفيروسات القهقرية، وربما يكن غير قادرات على مقاومة العدوى. النساء المتعايشات مع فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ يكن أيضا أكثر عرضة لخطر حدوث عدوى الحوض أو المهبل نتيجة لناتج الحمل المتبقي، وقد يحدث ذلك مع كل من الإجهاض الدوائي والجراحي. النسبة الضئيلة من النساء اللاتي يحدث لهن نزف غزير بعد استخدام أي من الوسيلتين للحث على  الإجهاض ، في حاجة إلى  العلاج السريع لتفادي العواقب الخطيرة. نحتاج إلى الدراسات عن التفاعل بين العقاقير المستخدمة في الإجهاض الدوائي وأدوية مضادات الفيروسات القهقرية، حيث يندر ما لدينا من أسانيد بصدد ذلك.  4. الأمان الإجهاض واحد من أكثر الإجراءات الطبية أمانا، ولكن يوجد دائما نسبة ضئيلة من الخطر الناتج عن المضاعفات التي قد تحدث مع أي إجراء طبي. ومن المهم دائما تذكر أن الإجهاض الدوائي أكثر أمنا من العديد من الطرق الخطيرة للإجهاض التي تلجأ إليها النساء عندما تكون الخدمات الآمنة للإجهاض غير متاحة أو يصعب الوصول إليها. بالرغم من إحراز التقدم في تقنيات الإجهاض، إلا أن احتمال حدوث المراضة والوفيات الناتجة عن الإجراء تزداد مع الزيادة في عمر الحمل. وتبين الخبرة المأخوذة من تجربة الإجهاض الدوائي حتي الآن على أن الإجراء آمن عندما يُقدم عن طريق اختصاصي صحي مُدرب وخدمات صحية احتياطية كافية. ربما تكون مدة النزف أطول ومتوسط كمية الدم الفاقد أكثر في حالة الإجهاض الدوائي مقارنة بالإجهاض الجراحي  . وأيضا يبدو أن حدوث النزف الغزير أعلى، ويمثل النزف الغزير (على الرغم من أنه يحدث فقط لنسبة ضئيلة من النساء) أكثر الأحداث الضارة شيوعا فيما يتعلق بالإجهاض الدوائي.  وبصفة عامة، يكون النزف أكثر غزارة في وقت ماحو ل طرد محتويات الرحم وسوف تحتاج بعض النساء في ذلك الوقت  إلى العلاج بالعقاقير المقوية لانقباض الرحم أو الأدوية مُضَيِّقٌة للأَوعِيَة الدموية. يجب أن يتوفر في مكان قريب أو توجد طرق للإحالة ذات صلة قائمة تحتوي على رعاية للطوارئ ومستشفيات للتدخل الجراحي، حيث أن النزف الغزير قد يحدث متأخرا بعد حوالي 2-3 أسابيع بعد العلاج. يجب أن تشمل خدمات التغطية الاحتياطية على وسائل تفريغ الرحم، سوائل للاستعاضة ونقل الدم. عندما نعالج نساء عمر أحمالهن لا يتجاوز 63 يوم منذ آخر دورة شهرية بإعطائها 200 مجم من عقار الميفيبريستون يتبعها بعد 36- 48 ساعة ب800 ميكروجرام من الميسوپروستول المهبلي، يحصل 95-98% منهن على الإجهاض الكامل، يكون الإجهاض غير كامل في2-4% ويحتاج  3 0‚0% إلى شفط هوائي لتفريغ الحمل الذي لم يتأثر بالدواء  . تتراوح الحاجة إلى التفريغ الرحمي لوقف النزيف بين الدراسات من   35‚0% إلي 5‚2%. وتكون النسب أعلى من ذلك بشكل يُعتد به إحصائيا في ذوات الأحمال من 49 يوم أو أكثر مقارنة بالأحمال الأقل عمرا (3‚3% مقابل 5‚1%؛ القيمة الاحتمالية للفرضية الإحصائية = 0193‚0).  وتحتاج اثنتان من بين كل ألف امرأة تلقت العلاج إلى نقل الدم. وأفادت الدراسات التي قامت بقياس لنسبة الهيموجلوبين، بانخفاض للهيموجلوبين يُعتد به إحصائيا، بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج، ولكن تعود القيم إلى المعدلات الطبيعية فيما بعد  .  من أكثر المشاكل شيوعا سواء في فترة المتابعة أو في الزيارات الغير مجدولة هي الألم المستمر والنزيف والإفرازات المهبلية [31] . ومن بين النساء اللاتي أجهضن أحمالهن، نصف اللاتي قد فرغت أرحامهن بالكامل، يستمر النزف لديهن أكثر من 12 يوم، و أكثر من 70% من هؤلاء ذوات الحمل المنسي، أو من لديهن بقايا تم تشخيصها بأشعة الموجات فوق الصوتية. وحسب ما تم من مراجعة  ، فإن تكرار تشخيص و/ أو حالات العدوى المسجلة التي تم علاجها بعد الإجهاض الدوائي كانت أقل من 1%( 92‚0% العدد 421‚46). لذلك، فإن نادرا ما تحدث العدوى بعد الإجهاض الدوائي ونسبة حدوثه أقل من تلك بعد الشفط الهوائي اليدوي 5. أنظمة العلاج يعمل النظام المكون من العقارين الميفيبريستون و الميسوپروستول معا بشكل تآزري. وإذا ما أستخدم أي منهما بمفرده بإمكانه أن يؤدي إلى الإجهاض ولكن بتأثير أقل (خاصة الميفيبريستون بمفرده) أما في حالة استخدام الميسوپروستول بمفرده، فإننا نحتاج إلى جرعات أعلى مما يسبب اللم والمزيد من الآثار الجانبية. أما في حالة استخدامه عقب الميفيبريستون، يمكننا خفض الجرعة الكلية للميسوپروستول، يؤدي أيضا إلى زيادة التأثير وخفض الأعراض الجانبية.  العيب الوحيد في هذا النظام المتتابع هو ثمن الميفيبريستون الباهظ. وفي أجزاء عديدة من العالم تكون الاعتبارات الخاصة بالسعر من الأشياء الهامة جدا، ولذلك يجب علينا العثور على نظام يجمع بين أقل الجرعات التي تعطي أعلى تأثير وأقل مضاعفات جانبية لكل من العقارين. يُصرح في العديد من البلدان باستخدام الميفيبريستون 600 مجم كجرعة واحدة فموية. مع أنه لا يوجد دليل على أن زيادة جرعة الميفيبريستون لأكثر من 200 مجم يعقبها البروستاجلاندين المناسب ضرورية للحصول على تأثير أفضل  . ولذلك فإنه قد تمت مراجعة النظام الدوائي المُقر والمُصرح له في أوروبا ( تصريح الإكسيلجين و الميفيبريستون 2007).وقد أشارت بعض الدراسات أنه يمكن إعطاء الميفيبريستون كخمس أو ستة جرعات صغيرة مقسمة إلى 25 مجم للجرعة على مدي ثلاثة أيام، للوصول إلى الجرعة الكلية 125-150مجم  . ويشيع استخدام هذا النظام في الصين وقد وُجد أنه مؤثر على الأحمال حتي عمر 49 يوم، عندما يُستخدم مع الميزوبروستول. ومع ذلك تُفضل الجرعة الواحدة للميفيبريستون 200 مجم إذ أنها الأكثر ملائمة لكل من المريض وتقديم الخدمة. وقد أتضح أن جرعة الميفيبريستون 50 مجم أقل تأثيرا عن جرعة ال200 مجم، عندما يتم إعطاءها مع عقار البروستاجلاندين "جميبروست" عن طريق المهبل  . ولا تزال الدراسات مستمرة للوصول إلى أقل جرعة مؤثرة للميفيبريستون. وتعتمد أنظمة وجرعات العقاقير المُستخدمة في الإجهاض الدوائي التالية على التوصيات الأخيرة للكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد بإنجلترا ومنظمة الصحة العالمية. النظام الموصي به للحث على الإجهاض الدوائي هو: 200 مجم للميفيبريستون يُعطي عن طريق الفم، يتبعه بعد 24-48 ساعة إعطاء 800 ميكروجرام من عقار الميزوبروستول عن طريق المهبل  .ويؤدي هذا النظام المركب للإجهاض الكامل في أكثر من 96% من الحالات؛ معدل استكمال الحمل، أقل من 1% للحمل حتي 63 يوم من انقطاع الطمث . ويمكن أيضا إعطاء الميزوبروستول عن طريق الفم بجرعة 400 ميكروجرام، ولكن نتيجة لارتفاع معدل للفشل لهذه الجرعة مع الأحمال الأكبر عمرا، فإنه يُوصي بتحديد استخدام الميزوبروستول الفموي للأحمال المبكرة حتي عمر 49 يوم يكون تأثير الميزوبروستول أعلى والمضاعفات الناتجة أقل إذا ما أعطي عن طريق المهبل مقارنة  بإعطاء الجرعة نفسها عن طريق الفم  . وقد تم استخدام الجرعات المتكررة من الميزوبروستول في بعض الدراسات، سواء بشكل روتيني أو لكل النساء أو للنساء اللاتي تشير الأدلة لعدم اكتمال الإجهاض . ويصاحب تكرار جرعات الميزوبروستول زيادة في حدوث المضاعفات الجانبية مثل: الإحساس بالغثيان، القيء والرعشة. تشير بعض الأدلة إلى أن تكرار إعطاء البروستاجلاندينن يؤدي إلى زيادة التأثير إلى حد ما عندما يكون عمر الحمل أكبر من 56 يوم، عندما يُستخدم النظام المُوصي به.ومع ذلك فعندما تقصر الفترة الزمنية بين إعطاء الميفيبريستون الميزوبروستول عن 24 ساعة أو يزيد عمر الحمل عن 63 يوم، يكون تكرار جرعات الميزوبروستول ضرورية لإنهاء الحمل  . يجري الآن دراسة إمكانية خفض الجرعات المهبلية للميزوبروستول وتعدد طرق التعاطي، مثل الفم، تحت اللسان، ويبدو أن لذلك نتائج واعدة خاصة في الشهور الثلاث الأولي للحمل. الفترة الزمنية الفاصلة بين إعطاء الميزوبروستول و الميفيبريستون الفترة الزمنية المصرح بها والأكثر استخداما هي: 36-48 ساعة ] وهي تتوافق مع الفترة التي يكون فيها الرحم أكثر حساسية للبروستاجلاندين بعد التهيئة الأولية التي قام بها عقار الميفيبريستون؛ ولذلك يمكن خفض الجرعة المعالجة إلى أقل ما يكون. وقد وُجد أيضا أن هذه الفترة الفاصلة هي الأكثر تأثيرا في الدراسات الأولية، عندما تم قياس انقباضية الرحم في أوقت مختلفة بعد إعطاء الميفيبريستون وحتى أخذ البروستاجلاندين ] . ومع ذلك فقد تبين حديثا أنه يمكن خفض هذا الفاصل حتي 24 ساعة أو إطالته حتى 72  ساعة، دون فقد للتأثير، عندما يُستخدم الميفيبريستون مصاحبا ل 800 ميكروجلرام من الميزوبروستول المهبلي ] . ويمكن أيضا استخدام الوقت الفاصل 24-48 ساعة للإجهاض في الثلث الثاني من الحمل  .    6. التَدْبيرٌ العِلاجِيٌّ قبل اجراء الإجهاض المشورة يجب أن تتلقي كل امرأة ذات حمل غير مرغوب فيه وترغب في عمل الإجهاض، معلومات واضحة سهلة الفهم عن كل من الإجهاض الدوائي والإجهاض الجراحي بشكل يمكنها من الاختيار بين الطريقتين. أغلب النساء يقررن الوسيلة التي يرغبنها قبل زيارة العيادة.  ومع ذلك يكون بعض النساء في حاجة إلى المزيد من الوقت والدعم للوصول إلى قرار. ويجب أن يتم تقديم خدمت المشورة والإجهاض بدون تأجيل غير ضروري. يمثل الحفاظ على الخصوصية عنصر أساسي، وتكون المرأة حرة في اختيار إجراء المشورة بمفردها أم مع الشريك، الأهل أو الأصدقاء. يجب أن يكون مقدمو خدمات المشورة على دراية بالإطار القانوني المحلي فيما يخص أخذ الموافقة من النساء الصغيرات تحت السن القانونية للأخذ بموافقتهن، ومع ذلك لا يجب إجبار أي امرأة على  إشراك والديها أو شريكها في حالة عدم رغبتها في ذلك. يجب أن تشمل  المشورة المثالية قبل الإجهاض مناقشة عن الاحتياجات المستقبلية لمنع الحمل، مع محاولة مساعدة المرأة على اختيار أكثر الوسائل ملائمة لها في للمستقبل، وقد يكون من المفيد تحري الظروف والملابسات التي أدت إلى حدوث حمل غير مرغوب فيه. إن الهدف من مشورة موانع الحمل والاستعداد المسبق في سياق رعاية الإجهاض ، هو بداية استخدام وسيلة منع الحمل التي تم اختيارها مباشرة بعد الإجهاض. التأكد من وجود الحمل وتقدير عمر الجنين في أغلب الأحوال يتم تأكيد وجود الحمل وقياس عمر الجنين من خلال التاريخ الذي نحصل عليه من المرأة والفحص الجسدي. نحتاج أحيانا إلى الاختبارات المعملية في حالة عدم وضوح العلامات المطابقة للحمل أو عدم تأكد مقدم الخدمة من وجود حمل. لا توجد ضرورة للفحص بالموجات فوق الصوتية كشرط مسبق لعمل الإجهاض المبكر. ولكن الفحص بجهاز الموجات الصوتية في حالة توافر وجوده يساعد التعرف على الحمل داخل الرحم و نفي وجود الحمل خارج الرحم بعد مرور ستة أسابيع على الحمل . ويساعد أيضا على تحديد عمر الحمل ويشخص أيضا وجود أمراض أو عدم عَيُوشِيَّة الحمل. التقييم السريري والفحوصات المعملية قبل الإجهاض الدوائي مع استخدام أي من طرق الإجهاض، فإن أخذ التاريخ السريري يساعد في التعرف على موانع الاستعمال والتعرف على عوامل الخطر التي تؤدي إلى حدوث المضاعفات. ويجب أن يشمل التاريخ المرضي علي التاريخ الشخصي والتاريخ العائلي للأمراض قريبة الصلة؛ الاستخدام الحالي للأدوية و أنواع الحساسية المعروفة؛ تاريخ أمراض النساء والولادة،  متضمنة الحمل خارج الرحم؛  أي ميل ناحية النزف؛ تاريخ الإصابة بعدوى الأمراض المنقولة عن طريق ممارسة الجنس. التاريخ الاجتماعي يجب أن يشمل على تقييم لمخاطر عدوى الأمراض المنقولة عن طريق ممارسة الجنس، متخذين في الاعتبار المعدل المحلي لانتشار الأمراض المنقولة عن طريق ممارسة الجنس. ويجب أن يكون الطبيب حضرا من احتمال وجود عنف أو إجبار في سياق الحمل الغير مرغوب فيه. ويكون أخذ الملاحظات الأساسية الروتينية مثل ( النبض، ضغط الدم والحرارة)  هامة كأساس للحالة. لا يوجد اختبارات معملية أساسية قبل إجراء الإجهاض الدوائي. ومع ذلك يمكن عمل بعض الاختبارات اعتمادا على عوامل الخطر التي يتعرض لها الشخص أو حسب الإمكانيات المتاحة،  مثل نسبة الهيموجلوبين بالدم، نوع فصيلة الدم  وعامل ريساس، وعمل اختبار التَّحَرِّي  عن الالتهاب الكبدي الوبائي، فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ (فَيروسُ الإِيدز) والعدوى المَنْقُوْلةُ جنسيَّاً. ولتقديم خدمة مثالية، يجب أن تحتوي على اختبار للكشف عن الميكروبات الموجودة في الجهاز التناسلي السفلي، وعلاج النساء ذوات النتيجة الموجبة. يختلف معدل انتشار عامل ريساس السالب بشكل ملموس حسب الأجناس الإثنية، فتكون أعلى بين القوقازيين. وينخفض الخطر بشكل نظري من حدوث تَحْسِيْسٌ راهائِيّ أُمومِيَّ للأحمال حتي عمر 63 يوم. ولا يوجد دليل إسنادي على أن التحسس يحدث في هذه المرحلة من الحمل. ولذلك فإن تحديد نوع فصيلة الدم  وعامل ريساس،  وإعطاء  ضِدُّ المُسْتَضِدِّ الاتِّقائِيّ  للنساء ذات عامل ريساس السالب لا تعتبر من المتطلبات الأساسية للإجهاض الدوائي المبكر. في الأماكن التي ينتشر فيها وجود عامل ريساس السالب وعندما تتوافر الإمكانيات،  فإن تحديد نوع عامل ريساس، وإعطاء  ضِدُّ المُسْتَضِدِّ الاتِّقائِيّ قد يستحق العناء الذي ُيبذل فى سبيله كمكون احتياطي لرعاية الإجهاض الدوائي. خطر عدم تشخيص وجود حمل خارج الرحم لا يعتبر الميفيبريستون و الميزوبريستول علاج للحمل خارج الرحم، وفي حالة وجوده، يستمر في النمو. وفي حالة محاولة الإجهاض الدوائي مبكرا جدا في الحمل قبل إمكانية تشخيص وجود الحمل داخل الرحم بالأشعة التلفزيونية، يجب أن يكون الأطباء حذرين بشكل خاص من وجود حمل خارج الرحم. فيجب عليهم التحقق من إذا كان الرحم المحسوس  أقل من المتوقع حسب آخر تاريخ للدورة الشهرية للمراة. ويجب على النساء اللجوء إلى استشارة الطبيب سريعا في حالة إحساسهن أي أعراض أو علامات قد تشير إلى وجود حمل خارج الرحمن مثل ألم في جانب واحد من البطن.  التحقق من التخلص من الجنين في هذا الوقت المبكر من الحمل يكون فقط عن طريق مقارنة مستوي  وحدات بيتا لهرمون الجونادوتروبين المشيمي البشري ( (HCG قبل العلاج وعند المتابعة بعد العلاج. عندما تؤدي البيانات السريريه إلى رفع الشك في وجود الحمل خارج الرحم مثل (وجود حمل خارج الرحم سابقا أو وجود عدوى منقولة عن طريق الجنس,وجود فرق بين تاريخ آخر دورة شهرية ونتيجة الموجات فوق الصوتية، النزف المهبلي أو ألم بالحوض) يجب عمل الاختبارات الملائمة. وإذا تم تشخيص الحمل خارج الرحم أو الشك بقوة في وجوده، يجب نقل المرأة إلى خدمات أمراض النساء المناسبة لتقديم الرعاية المستمرة. 7. إجراء الإجهاض  باستخدام الميفيبريستون و الميسوپروستول يتطلب أن يزور المريض العيادة من زيارتين الى ثلاث مرات للأحمال حتى عمر 9 أسابيع وثلاث زيارات للعيادة للأحمال أكثر من 9 أسابيع. الزيارة الأولى قرص واحد من الميفيبريستون 200 مجم يُعطى عن طريق الفم. ويعتمد هذا حسب القوانين المحلية، البروتوكول المعمول به وبفرض أن عمر الحمل أقل من 9 أسابيع، تختار المرأة بين أن تأخذ الميسوپروستول بالمنزل، أو أن تعود إلى العيادة لأخذه تحت الإشراف الطبي. والمرأة التي ترغب في أخذ الميسوپروستول في المنزل سوف تتلقي المعلومات والمشورة. وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون من المفيد إعطاء المريضة نشرة معلومات بها تفاصيل عن ماذا تفعل وكيف تعتني بنفسها خلال عملية الإجهاض. يجب التنبيه على المرأة أن تلجأ إلى مقدم الخدمة في حالة وجود أي سؤال أو مشكلة، كلما كان ذلك ممكنا، بدلا من اللجوء إلى خدمات الطوارئ، لأن العاملون بحجرة الطوارئ قد يكونوا غير معتادين على الإجهاض الدوائي وينتهي الحال بالمرأة إلى إجراء عملية جراحية غير ضرورية. ( أنظر إلى ملحق1 نموذج نشره بها معلومات للمريضة) تخفيف الألم أثناء الإجهاض الدوائي تسبب عملية الإجهاض حدوث الألم. وعلى الأغلب يتم الإحساس به في الساعات الأولي بعد إعطاء الميسوپروستول، أثناء طرد كيس الحمل/ الجنين من الرحم. وقد أوضحت الدراسات أن إحساس النساء بالألم يكون اقل إذا كن أكبر سنا، إذا كن قد حملن من قبل أو كن في مراحل مبكرة للحمل.  وعلى الرغم من ذلك لا يكفي واحد من هذه العوامل للتنبؤ لعلاج كل حالة.          يختلف الإحساس بالألم وطلب العلاج لتخفيف الألم من شخص لآخر وكذلك بين الثقافات. ويعتمد أيضا الإحساس بالألم على عمر الحمل.  ويجب أن يوفر مقدمو الخدمات الصحية مسكنات الألم وجعلها متاحة بسهولة لكل النساء اللاتي يطلبنها أثناء الإجهاض الدوائي. أمثلة للأدوية الشائعه استخدامها في علاج الألم:الباراسيتامول500-1000 مجم أو الأدوية اللااستيرويديّة مضادة للالتهاب مثل الإيبوبروفين200 مجم. وفي حالة الألم الشديد، يمكن إضافة الكوديين 30-40 مجم إلي أي من العقارين السابقين. الزيارة الثانية (للنساء ذوات الأحمال التي لا يتعدى أعمارها التسع أسابيع وأرادت أخذ الميسوپروستول في العيادة وفي جميع الحالات التي يفوق عمر أحمالهن 9 أسابيع) إذا قررت المرأة ذات الحمل الذي لا يتعدى عمره التسع أسابيع وأرادت أخذ الميسوپروستول في العيادة، تأخذ الميسوپروستول حسب النظام المتبع وتبقى بعدها في العيادة تحت الملاحظة لمدة 4-6 ساعات. وفي أثناء هذا الوقت، يُتوقع أن تطرد 90% من النساء ناتج الحمل  . وإن لم يحدث الإجهاض أثناء فترة الملاحظة فعلى المرأة الذهاب إلى المنزل لتجهض. وقد ترغب أيضا في الذهاب إلى المنزل مباشرة بعد أخذ الميسوپروستول. تُعطي المرأة أربعة أقراص ميسوپروستول 200 ميكروجرام لكل قرص عن طريق المهبل عندما يكون عمر الحمل أكثر من تسعة أسابيع ولا يتجاوز الثلاث اشهر، ويمكن إعطاء جرعات إضافية من الدواء سواء عن طريق الفم أو المهبل حتى يحدث الإجهاض، وكما هو في النظام المُوصي به، يجب أن تبقي المرأة تحت الملاحظة عدة ساعات بعد إتمام طرد ناتج الحمل.    يجب أن تتلقى جميع النساء مسكن مناسب للألم عند الحاجة لذلك، مع تعليمات خاصة بالجرعة وكيف ومتى يمكن أن تأخذ الدواء نشره مكتوبة عن طرق الإجهاض و الآثار الجانبية وعلامات وأعراض المضاعفات التي تحتاج إلى الانتباه الطبي . رسالة ونشرات مطبوعة تحتوي على معلومات كافية عن الإجراء لتمكن ممارسين آخرين من التعامل مع أي مضاعفات، وتحتوي أيضا على معلومات للاتصال بمقدم الخدمة في حالة وجود أي استفسار أو مضاعفات. نشره طبيه عن العناية بعد الإجهاض   فوط صحية أورفائد قطن صوفي تنبيه عن ميعاد زيارة المتابعة معلومات عن موانع الحمل واختيار الوسيلة الملإمه. زيارة المتابعة يجب التأكد من أن الحمل قد تم إنهائه بشكل فعلي بعد الإجهاض الدوائي. لو تم التأكد من طرد ناتج الحمل بعد ساعات من إعطاء البروستاجلاندين بواسطة شخص مؤهل، في هذه الحالة لا تكون المتابعة ضرورية للغاية. فيما عدا ذلك يجب تحديد موعد زيارة للمتابعة بعد أسبوعين من إعطاء عقار الميفبريستون، في وقت مناسب للمرأة. أثناء زيارة المتابعة، يجب التأكد من اكتمال حدوث الإجهاض، سريريا عن طريق جَسُّ الحوض بكلتا اليَدَين. إذا استخدمت طريقة قياس سِلْسِلِيٍّ لوحدات بيتا لهرمون الجونادوتروبين المشيمي البشري ( (HCG ، يجب تذكر أنه في بعض الحالات مستوى منخفض من هرمون الجونادوتروبين المشيمي البشري يظل موجود حتي أربعة أسابيع حتى بعد نجاح الطرد لناتج الحمل. قد تحتاج النساء إلى الإحالة بالفحص بالموجات فوق الصوتية، لو أن هناك سبب يستدعي توقع فشل الإجهاض. استمرار الإحساس بأعراض الحمل و/أو التي لم يحصل لها سوى نزف قليل، فيكون هناك احتمال لاستمرار الحمل. التدبير العلاجي للآثار الجانبية والمضاعفات. نزيف غزير مفرط يحدث النزيف المهبلي كجزء من عملية الإجهاض. يبدأ عند أغلب النساء بعد ساعة إلى سبع ساعات من أخذ الميسوپروستول. ويكون النزيف أكثر غزارة عنه في الدور ة الشهرية أثناء حدوث الإجهاض وطرد ناتج الحمل.ويستمر هذا النزيف الغزير لفترة قصيرة فقط، حوالي 1-4 ساعة وبعدها يبدأ في الانحسار. وقد تعاني بعض النساء من نوبة أخرى للنزيف الغزير بعد عدة أسابيع بعد الإجهاض  ؛ ونادرا ما يحدث هذا ولا يمكن التنبؤ به. ويُعرف النزيف بأنه غزير، إذا نقعت رِفادَتان سميكتان بالدم في خلال ساعة واحدة، وفي العادة يحدث هذا بعد ساعتين. وعندما توجد علامات نَقْصُ حَجْمِ الدَّم: مثل الصداع الخفيف، الضعف، التعب أو زيادة ضربات القلب، يجب إعطاء سوائل بالوريد . وإذا استمر النزيف الغزير بعد ذلك، قد نحتاج إلى التدخل الجراحي. لا يجب نقل الدم كإجراء روتيني أثناء تدبير علاج الإجهاض، ويُعطي فقط في حالة الاحتياج الطبي لذلك. تتعرض امرأة واحدة فقط من بين 1000 امرأة  إلى نزيف غزير جدا يحتاج إلى نقل الدم  . يجب ملاحظة أن بعض النساء اللاتي يتعاطين أقراص الميسوپروستول بأنفسهن بالمنزل قد يأتين بنزيف، خاصة في الأماكن التي يكون الإجهاض فيها محدد قانونا. يجب على الطبيب الإكلينيكي أن يقيم إذا كان الإجهاض قد تم أم لا وإذا كان هناك أي تدخلات طبية أخرى قد تحتاجها المريضة. في المتوسط تقل كمية الدم تدريجيا على مدار أسبوعين بعد الإجهاض الدوائي، ولكن في بعض الحالات الفردية قد يظل التَبْقِيْع حتي 45 يوم. وبصفة عامة يستمر النزيف بعد الإجهاض الدوائي فترة أطول من تلك التي تعقب الشفط الهوائي. لا يوجد أي داعي للتدخل الجراحي في حالة وجود نزيف لفترة طويلة أو وجود أنسجة داخل الرحم ( كُشف عن وجودها بأشعة الموجات فوق الصوتية)  لو أن الحالة العامة للمرأة جيدة. سوف يتم طرد بقايا ناتج الحمل مع دم الدورة التالية. يمكن القيام بالتفريغ الجراحي للرحم انصياعا لطلب المرأة أو إذا كان النزيف غزير أو استمر لفترة طويلة، أو يسبب فقرالدم أو توجد علامات تدل على حدوث العدوى. العدوى يجب استبعاد عدوى الجهاز التناسلي قبل البدا في علاج الإجهاض. حيث تكون القناة التناسلية أكثر عرضة لحدوث العدوى الصاعدة عندما يتسع عنق الرحم بعد الإجهاض أو الولادة. توجد القليل من المعلومات عن حدوث عدوى الحوض بشكل يُعتد به اكلينيكيآ تالية للإجهاض الدوائي، ولكن يبدو أنها نادرة وتحدث بمعدل أقل مما يمكن أن تحدث بعد الشفط الهوائي. العديد من أعراض عدوى الحوض، مثل الألم، تكون لا نوعية وبالتالي فإنه يصعب التشخيص الدقيق في هذه الحالة. يجب علاج النساء اللاتي تعانين من الأعراض الإكلينيكية مثل: ألم بالحوض، إيلاَم بالملحقات، افرازات مهبلية وحرارة بمضادات حيوية واسعة المجال  . ويمكن توقع حدوث العدوى في الحالات الآتية:   ترتفع درجة حرارة المرأة إلى 38 درجة مئوية (100.4 فهرنهيت) أو أعلى وتستمر أكثر من 4 ساعات، أو حرارة تبدأ من 6-8 ساعات بعد تعاطي الميزوبريستول. تعاني المرأة من ألم شديد بالبطن تعاني ألم من بالحوض عندما تنتج العدوى عن احتباس بقايا ناتج الحمل، تحتاج المرأة إلى مضادات حيوية عن طريق الفم، ويجب  ايضآ إجراء الإجهاض الجراحي. وربما نحتاج إلى  دخول المستشفى وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد، في حالة العدوى الشديدة . عدد من الوفيات الحديثة المسجلة في الولايات المتحدة الأمريكية وواحدة في كندا  التي تلت الإجهاض الدوائي كانت مُصاحبة بعدوي البكتيريا اللاهوائية المِطَثِّيَّةُ السُّورْديلِيَّة. وقد أقام المركز الأمريكي للسيطرة على العدوى جلسات استماع في مايو 2006 ووجد أنه لا يوجد إسناد أن أي من هذه الوفيات قد ارتبطت بتعاطي المرأة أي من الدوائين الميفبريستون أو الميزوبروستول. ولم يتم تسجيل حالات أخري بين النساء اللاتي استخدمن الإجهاض الدوائي في كل أنحاء العالم حتي هذا التاريخ (لا توجد معلومات متاحة من الصين، حيث استخدمت هناك أكثر من 22 مليون امرأة الإجهاض الدوائي). وقد تم التعرف على 12 حالة أخرى للعدوى بالبكتيريا اللا هوائية المِطَثِّيَّةُ السُّورْديلِيَّة في أقسام النساء والتوليد بالولايات المتحدة الأمريكية، ومنها 8 حالات عدوى بعد الولادة، ثلاث حالات بعد الإجهاض التلقائي وحالة واحدة الْتِهاب ُببِطانَةِ الرَّحِم. واحدة من هذه الحالات قد توفت. وتجري حديثا الدراسات عن سبب الزيادة  الظاهرة في عدوى البكتيريا اللاهوائية المِطَثِّيَّةُ السُّورْديلِيَّة في الولايات المتحدة الأمريكية  . الحمل المستمر في حالة وجود أي سبب يدعو للشك في استمرار الحمل عندما تعود المرأة لزيارة المتابعة في خلال 14 يوم من أخذ الميفبريستون، يجب القيام بالفحص السريري وعمل اختبار بالدم لقياس هرمون الجونادوتروبين المشيمي البشري ( إذا كان لا يوجد عيار سابق له) ويمكن أيضا عمل فحص بالموجات فوق الصوتية. ويجب على مقدم الخدمة أن يضع في اعتباره دائما وجود حمل خارج الرحم.  في حالة استمرار الحمل فعلى مقدم الخدمة أن يُعطي للمرأة حرية الاختيار في علاج دوائي مرة أخرى( يتناسب مع مدة الحمل الحالية)، أم إجراء إجهاض جراحي. إذا رغبت المرأة في الاستمرار بحملها بعد اخفاق تجربة الإجهاض، يجب إعلامها بخطر التشوهات الجنينية المتوقعة  .   وقد يتدخل مقدمو الخدمات الصحية الجدد في تقديم خدمة الإجهاض الدوائي، لعمل الإجهاض الجراحي في وقت مبكر عن ما هو مُحدد له. ويكون من الهام، تذكر أن 10% من النساء قد لا يبدأن في النزف قبل مرور 24 ساعة بعد أخذ الميزوبريستول. يكون في أغلب الأحيان الانتظار لأيام قليلة، أو إعطاء جرعات إضافية من الميزوبريستول كافيا. قد نحتاج إلى الإجهاض عن طريق الشفط، فقط، إذا أظهرت الفحوص أثناء المتابعة باستمرار الحمل. أخذ القرار بعمل الشفط يجب أن لا يعتمد على نتيجة الأشعة التلفزيونية، إلا إذا تم التعرف على بقاء  كيس الحمل. خطر التشوهات الجنينية بعد إخفاق الإجهاض الدوائي   تم تسجيل تشوه واحد بعد استخدام الميفبريستون بمفرده. وقد وُصفت هذه الحالة على أنها خيلانية (حالة مسخية)، لا يمكن أن تكون متعلقة بأخذ الدواء. في الواقع يحدث هذا النوع من التشوهات  في مراحل من وقت مبكر من عمر الحمل عن الميعاد الذي أعطى فيه الدواء. وقد تم تسجيل ثلاثة عشر حالة أخرى من التشوهات؛ حدثت جميعها في أحمال تم إعطاء  الميفبريستون فيها من 7-9 أسابيع من انقطاع الطمث. وتلي ذلك إعطاء الجيميبروست في ثمانية من الحالات وإعطاء  الميزوبروستول في خمسة حالات. ولا توجد واحدة من هذه الأحداث يمكن أن تُعزي بالكامل إلى العلاج . لا يمكن تحديد إذا كانت تلك التشوهات المسجلة نتيجة للعلاج، حيث أن نسبة حدوث العيوب الخلقية في مجمل السكان حوالي 2 لكل 100 ولادة  . وقد صُنفت بعض أنواع البروستاجلاندينس على أنها أدوية ماسِخة، على الرغم من أنه وجد أن الميزوبريستول لا يحرض على هذا التأثير في دراسات السُّمُوميَّات الجنينية  .    ان عقار الميفبريستون ليس عقار ماسخ، ولكن عندما يُستخدم مع البروستاجلاندين الذي قد يحرض على انقباضات الرحم، التي قد تفسر وجود بعض العيوب الملحوظة . وحيث أن المعلومات المتاحة وغير قاطعة، فلا يوجد داعي للتصميم على إنهاء الحمل الذي تعرض للأدوية، إذا رغبت المرأة في استمرار الحمل. ومع ذلك يجب أن تعلم المرأة أن المتابعة مهمة جدا إذ أننا لا نعلم إذا كانت الأدوية المجهضة خطيرة على الجنين أم لا. تمزق الرحم يجب أخذ الحزر عند استخدام الميزوبريستول بمفرده للأحمال في الثلث الثاني من الحمل. يجب خفض جرعة الميزوبريستول كلما زادت مدة الحمل، لأنه بعد 16 أسبوع يصبح الرحم شديد الحساسية للبروستاجلاندين. ويوجد خطر تمزق الرحم بعد الأسبوع ال 16 من الحمل وخاصة عند النساء اللاتي لديهن نَدْبَة لعملية قيصرية سابقة  .

BOX 1: الحمل حتي 9 أسابيع (63 يوم حمل)

BOX الحمل حتي 9 أسابيع (63 يوم حمل) الميفيبريستون الفموي  / الميزوبريستول الفموي لحمل عمره حتى7 أسابيع ( يوم 49) الميفيبريستون  الفموي و  الميزوبريستول المهبلي لحمل عمره حتى9 أسابيع (63يوم) الميزوبريستول فقط عن طريق المهبل أو يوضع تحت اللسان لحمل عمره حتى9  أسابيع (63يوم) قرص واحد من الميفيبريستون 200 مليجرام، يؤخذ عن طريق الفم، ثم يتبعه الآتي بعد 24 -48 ساعة: قرصان من عقار الميزوبريستول: 400 ميكروجرام (200  ميكروجرام لكل قرص ) يؤخذ عن طريق الفم. قرص واحد من الميفيبريستون 200 مليجرام، يأخذ عن طريق الفم، ثم يتبعه الآتي  بعد 24 -48 ساعة: ميزوبروستول: 800 ميكروجرام (4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل، من 24-48 ساعة بعد قرص الميفبريستون. ميزوبروستول: 800 ميكروجرام(4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل ثم يتبعها  بعد 3-6 ساعات جرعة أخري من الميزوبريستول:  800 ميكروجرام (4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل. إذا لم يحدث الإجهاض في خلال 3-6 ساعات من الجرعة الثانية، جرعة ثالثة من الميزوبريستول: 800 ميكروجرام (4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل. وإذا أُعطيت الأقراص عن طريق تحت اللسان تُعطي الجرعات الثلاث 800 ميكروجرام لكل جرعة ويفصل بين جرعة وأخري ثلاث ساعات [12] .

BOX 2: حمل فوق 9 أسابيع (63 يوم) (9-13 أسبوع و من 13-24 أسبوع

الميفيبريستون  الفموي و الميزوبريستول المهبلي + جرعات أخري من الميزوبريستول سواء فموي او مهبلي الحمل بين 9-13 أسبوع الميفيبريستون  الفموي و الميزوبريستول المهبلي + جرعات أخري من الميزوبريستول الفموي الحمل بين 13- 24 أسبوع الميفيبريستون:’يأخذ قرص واحد 200مجم بالفم ثم يتبعه الآتي: ميزوبروستول: 800 ميكروجرام (4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل، من 36-48 ساعة بعد قرص الميفيبريستون. يمكن أخذ جرعات أخرى من الميزوبريستول: قرصان  400 ميكروجرام (200 ميكروجرام لكل قرص) كل 3 ساعات عن طريق الفم أو وضعها في المهبل، حتى 4 جرعات كحد أقصى  . ’توضع المرأة تحت الملاحظة في عيادة الطبيب حتى تنقضي بضعة ساعات بعد الإجهاض  الميفيبريستون:’يأخذ قرص واحد 200مجم بالفم ثم يتبعه الآتي: ميزوبروستول: 800 ميكروجرام (4 أقراص 200 ميكروجرام لكل قرص) توضع عميقة في المهبل، من 24-48 ساعة بعد قرص الميفيبريستون. يمكن أخذ جرعات أخرى من الميزوبريستول: قرصان  400 ميكروجرام (200 ميكروجرام لكل قرص) كل 3 ساعات عن طريق الفم، حتى 4 جرعات كحد أقصى [ . ’توضع المرأة تحت الملاحظة في عيادة الطبيب حتى تنقضي بضعة ساعات بعد الإجهاض.

3. المتطلبات الأساسية للمِرْفَقٌ الصِحِّيٌّ لتقديم خدمات الإجهاض الدوائي

القوانين المنظمة للإجهاض يوجد في كل البلدان تقريبا قوانين متحكمة في المرافق الصحية وفي مجموع العاملين الذين يقدمون الإجهاض الجراحي. وهذا يؤكد الحاجة إلى بناء أساسي لمرافق صحية وعاملون مرخصين لهم لتقديم الإجهاض، وعندما يكون الإجهاض مصرح به قانونا، يكونون في حاجة إلى تقارير منتظمة مقدمة من المرفق الصحي إلى السلطات الصحية المسئولة في البلد أو الولاية. وفي كثبر من الأحوال تحتاج هذه القوانين المنظمة إلى التحديث لتشمل المتطلبات الملائمة لعمل الإجهاض الدوائي. وهي تشمل كادر من مقدمي الخدمة القادرين على تقديم الإجهاض الدوائي،  احتياجات تعليمية وبنية تحتية، وموارد مطلوبة للاستعداد لتقديم خدمة الإجهاض الدوائي. التصديق على الميفبريستون و الميزوبروستول وتسجيل العقارين بواسطة الشركات الدوائية واحدة من أكبر القضايا التي نحتاج فيها إلى الدعوة هي: تصديق الوكالات المحلية المنظمة للدواء على الميفبريستون و الميزوبريستول للحث على الإجهاض لدوائي وفي دواعي العلاج الأخرى الخاصة بالنساء والولادة، وتشجيع العديد من الشركات الصيدلانية على تسجيل وتوزيع المنتجين في البلدان. وبما أن الإجهاض مسموح به قانونا في بعض الدواعي تقريبا في كل البلدان، لذلك فإننا في حاجة إلى التصريح للحصول على عقاري الميفبريستون الميزوبروستول  وبذلك تستطيع المرأة التي يسمح لها القانون بإجراء الإجهاض من الحصول على الوسيلة لذلك. العَامِلون تاريخيا، يُصرح فقط للأطباء بعمل الإجهاض. ولكن الآن وبعد أن تم تبسيط إجراء كل من الإجهاض  الدوائي والشفط الهوائي إلى درجة كبيرة، أصبح من الممكن لمقدمي الخدمة متوسطى المستوى المدربين  تقديم خدمات كل من الإجهاض الدوائي والشفط الهوائي تحت إشراف الأطباء. ومن الممارسات الطبية الشائعة للأطباء تفويض توزيع الدواء للإختصاصيين الصحيين تحت إشرافهم. يمكن للممرضات والمولدات أن يقدمن الإجهاض الدوائي بأمان. في فرنسا، بريطانيا العظمي والسويد، مقدمو الخدمات الطبية متوسطى المستوى هم المسئولون عن جوانب كثيرة لعملية الإجهاض الدوائي  . وهي تشمل تقديم المعلومات، مشورة موانع الحمل والاستعداد لها. تسمح القوانين في الولايات المتحدة الأمريكية في 15 ولاية حتى الآن للممرضات والقابلات والممرضات الممارسات ومساعدي الأطباء بالتدريب وهم الآن يقدموا الإجهاض الدوائي في كل هذه الولايات  .     تقوم القابلات في السويد بتقديم المشورة عن طرق الإجهاض وموانع الحمل، تُعطي الميفبريستون و الميزوبريستول وعلاج الألم بالإضافة إلى المتابعة بعد العلاج  ، ولكن في انجلترا قد تعطي الممرضات الميفبريستون و الميزوبريستول ولكن الطبيب هو المسئول عن وصفهم  . قامت جنوب أفريقيا اعتمادا على التجربة بتحديث القوانين المنظمة للإجهاض للسماح لمقدمي الخدمات الطبية متوسطى المستوى المدربين لتدبير إجراء الإجهاض الدوائي بالكامل  . وسوف يزيد هذا التحول في السياسة بشكل كبير من قدرة النساء على الحصول الإجهاض المبكر، خاصة عندما يقل عدد الأطباء. وسوف يساعد هذا إلى حد كبير من خفض تكلفة الخدمة المقدمة. أوضحت تجارب تكييف وعدم تطبيب التقنيات والتدخلات الصحية لتدبير العلاج في مرض الملاريا والسل، تقديم خدمات وسائل منع الحمل وعلاج طوارئ الولادة ، أن غير الأطباء من مقدمي الخدمات الطبية متوسطي المستوى يمكنهم لعب دور بارز في الحصول على تقنيات تأمين الحياة حتى لهؤلاء اللذين يعيشون في أماكن بعيدة في البلدان النامية. الإجهاض الدوائي إجراء منخفض التقنيات ويمكن أن يقدمه مقدمو الخدمات الطبية متوسطي المستوى بأمان سواء كانوا مدربين أم لا في طرق التفريغ الجراحي. تحدث القليل من المضاعفات والقليل منها استدعي الإحالة إلى المرافق الخدمات الصحية لتغطية الطوارئ، ويشمل هذا أيضا الأوضاع الحالية في البلدان النامية  . ويكون كافيا أيضا حتى في حالة فشل الطريقة المستخدمة، لو كان هناك رابط مؤكد للإحالة إلى الطبيب أو مرفق صحي لتغطية الطوارئ. المعرفة والمهارات اللازمة  يجب أن يتقي جميع مقدمي الخدمات الصحية المسئولون عن تقديم خدمات الإجهاض الدوائي تدريب يشمل المعلومات، المهارات والقيم الآتية  : المعرفة بالقوانين والتنظيمات الطبية المتعلقة بتقديم الإجهاض الدوائي. المعرفة بالخصائص المؤهلة وموانع الاستعمال الطبية القدرة على تحديد مدة الحمل بدقة وذلك لتحديد النظام العلاجي الملائم مهارات تدبير علاج الأعراض الجانبية والمضاعفات والمعرفة بعملية الإحالة عند الحاجة إلى ذلك. مهارات التحقق من الإنهاء الناجح للحمل. مهارات المشورة المعرفة بالمعايير الأخلاقية لتقديم خدمات الإجهاض( مثل الموافقة على بينة، التأكد من الخصوصية والحفاظ على الثقة) اتخاذ موقف خالي من التمييز واتخاذ الأحكام مع النساء الراغبات في عمل الإجهاض والقدرة على معالجة النساء الطالبات للإجهاض بنبل وشرف. يجب أن نلاحظ أن مقدمو خدمات الإجهاض الدوائي ليسوا في حاجة إلى التدريب على عمل الإجهاض بالشفط. مع أن دراسة بالولايات المتحدة الأمريكية، وجدت أن الممارسون العامين الذين يقومون بإحالة النساء إلى الأخصائيين لعمل إجهاض عن طريق الشفط يقومون بعمل إحالة أيضا لعمل الإجهاض الدوائي. وأقر العديد منهم أنهم لم يسبق لهم القيام بتقديم الإجهاض الدوائي [8] .  وقد يكون مقدمو الإجهاض الجراحي غير مدربين لإعطاء معلومات والمشورة اللازمة للنساء اللاتي يرغبن في إجراء الإجهاض. ويجب ألا يثبط هذا مقدمي الخدمة من إضافة الإجهاض الدوائي إلى مدى الخدمات التي يقدمونها. توجد العديد من الطرق للتعامل مع هذه القضية.  من الممكن أن يذهب الطبيب للتدريب على المشورة ومهارات الاتصال، لجعل ذلك جزء أساسي من التفاعل بين المريض ومقدم الخدمة. أو كبديل لذلك، يمكن تدريب أعضاء آخرون من العاملين في المرفق الصحي، مثل مقدمو الخدمة متوسطي المستوى ومُساعِدُو الطَّبيب، لتقديم معلومات ومشورة للنساء الراغبات في عمل الإجهاض. أحوال المرافق الصحية والبنية التحتية  يمكن تقديم خدمات الإجهاض الدوائي بأمان في ظل إمكانيات مراكز الرعاية الصحية الأولية ومرافق المرضى الخارجيين، شاملة العيادات الخاصة للممارسين، خاصة مع وجود البروتوكول الذي يحتوي على إعطاء الميزوبريستول للمرأة في منزلها. على سبيل المثال، تغيرت التنظيمات في فرنسا كي ما تسمح لمقدمي الخدمة أن يقوموا بذلك في مرافقهم الخاصة المرخصة. (<www.fiapac.org>) . يجب ترتيب المكان حتى وان كان محدودا، للتأكيد على الخصوصية البصرية والسمعية للمرأة التي تسعى للإجهاض، وذلك أثناء المشاورة مع مقدم الخدمة وأثناء المشورة. للتأكيد على خصوصية المريضة، يجب أن يوجد مكان لكل الإجراءات. يجب حماية المعلومات وعدم أبدائها لأي شخص من هيئة العاملين في المرفق الصحي ويقتصر ذلك فقط على الهيئة الطبية المنوط بها تقديم الرعاية المباشرة للمريضات. يجب حفظ ملفات المريضات في أماكن آمنة، لا يصل إليها هؤلاء الذين لا يعملون بشكل مباشر في تقديم الرعاية للمريضات. يجب توفير سبل الراحة مثل المراحيض العاملة، منطقة مريحة للانتظار بها مقاعد مريحة. وعلى وجه الخصوص، يجب توفير عدد كافي من الحمامات وتجهيزات للتخلص من الرفائد الصحية وناتج الحمل، خاصة إذا كان الميزوبريستول يُعطي داخل المرفق الصحي. من الهام أيضا توفير استعدادات لعمل الاختبارات الأساسية قبل إعطاء الدواء. نحتاج إلى تجهيزات لعمل جَسُّ الحوض باليَدَين – مائدة للفحص، آلات معقمة، خصوصية كافية و مقدمو خدمات صحية ذات كفاءة وأهلية لعمل الفحص وتفسير النتائج. يُعد تواجد مقدمي الخدمة ذو المستوى المتوسط أو طبيب  كافيا، استعدادا لعمل الإجهاض الدوائي في الثلث الأول من الحمل، وذلك للمشاورة مع أي مريضة لها تساؤل أو قلق. وذلك إما عبر التليفون أو المقابلة الشخصية. أما في إجهاض الثلث الثاني من الحمل، فيجب تواجد الطبيب كشرط منطقي خلال كل العملية. لا يشترط وجود خدمات الطوارئ كشرط مسبق في مكان تقديم خدمة الإجهاض الدوائي، وذلك لكل من الإجهاض في الثلث الأول والثاني من الحمل،  ويكفي وجود روابط جيدة للإحالة إلى مرافق صحية تقدم خدمات الحجز الداخلي أو/ و رعاية الطوارئ للعدد الضئيل من النساء اللاتي قد يحتجن إلى ذلك.  في حالة عمل الإجهاض الدوائي في الثلث الثاني من الحمل، فإننا نحتاج فقط إلى مرافق صحية متواضعة بها عدد قليل من الأسرة وإمكانية لتقديم الرعاية طوال الليل. التجهيزات, الإمدادات والسلع الطبية  يجب توافر الآتي كحد أدني: إمدادات وتجهيزات للتحري وفحص الحوض؛ إمدادات كافية لكل من المفبريستون والميزوبريستول، المضادات الحيوية الإتقائية وأدوية لعلاج عدوي الجهاز التناسلي السفلي، محاليل للحقن بالوريد، مسكنات، أوكسيتوسين وأدوية أخري لعلاج أي مضاعفات أو آثار جانبية محتملة؛ إمدادات طبية مثل اختبارات للحمل، قفازات للفحص، رفائد صحية قطنية/صوفية؛ وسائل تعليمية بصرية للنساء الأميات، ونشرات طبية للأخريات تصف الإجهاض الدوائي والإجهاض عن طريق الشفط، وسائل منع الحمل؛و تعليمات للمتابعة ومراجعة الطبيب تأخذها المريضة للمنزل. ليس من الضروري تواجد جهاز أشعة تلفزيونية داخل المرفق الصحي كأحد شروط تقديم خدمة الإجهاض الدوائي. عمل فحص الأشعة التلفزيونية ليس من المتطلبات الروتينية لعمل الإجهاض الطبي. اعتبارات الوقت  عبر بعض مقدمي الخدمات الصحية عن تخوفهم من كون الإجهاض الدوائي، عملية تستهلك الكثير من (8).على الرغم من أن معظم الوقت يستهلك في إعطاء المعلومات للمرأة، إعطائها الأقراص ودعم المرأة أثناء انتظارها لحدوث الإجهاض، وأغلب هذه الإجراءات لا تستدعي وجود الطبيب المقدم للخدمة، ويمكن الاعتماد على الهيئة المساعدة للطبيب من تقديم هذه الخدمة.    خدمات الإحالة ورعاية الطوارئ يجب أن يقدم المرفق الصحي الذي يقدم خدمات الإجهاض الدوائي، معلومات للنساء عن كيفية التصرف في حالة الطوارئ الطبية.  يجب تحويل المرأة لعمل فحص بالموجات التلفزيونية عند وجود شك في عمر الحمل أو أي سبب يجعلنا نتوقع فشل الحث على الإجهاض. يجب أن يكون هناك رابط للإحالة مع مكان مناسب، حيث يمكن للمرأة تلقي خدمة التفريغ الجراحي في حالة فشل وسيلة الإجهاض أو  في حالة الطوارئ.يمكن لمرافق رعاية الطوارئ للولادة  الموجودة أن تلعب هذا الدور. من المسئول عن التأكيد على الحصول على خدمات الإجهاض؟  تعتبر مسؤولية النظام الصحي العام التأكيد على أن تحصل كل النساء الراغبات في الإجهاض والنساء اللاتي في حاجة إلى رعاية بعد الإجهاض في إطار السياق القانوني المحلي، سواء من خلال المرافق الصحية العامة، وتشمل مراكز الرعاية الصحية الأولية حسب الإمكانيات المتاحة، أو من خلال المرافق الإكلينيكية الخاصة أو غير الربحية.

4. المشورة

القواعد الأساسية تُعتبر المشورة عملية تواصل بين المرأة ومقدم الخدمة الصحية، كي تدعم المرأة لتنجز قراراتها الإنجابية. تحتاج كل امرأة إلى المعلومات عن الإجهاض الدوائي والإجهاض عن طريق الشفط،وبقدر المستطاع يجب أن تأخذ الفرصة للاختيار بين الطريقتين وتُجهز لأي طريقة تقوم هي باختيارها.  تحسم العديد من النساء أمرهن على القيام بالإجهاض؛ ولا ترغبن في مناقشة ذلك مع الطبيب. ويبدو واضحا عندما تكون المرأة غير حاسمة في قرارها، مثل التردد إذا كانت فعليا تريد الإجهاض أم لا، وأي طريقة تريدها في عمل الإجهاض، ويأتي هنا دور المشورة كي ما يساعد المرأة على أخذ قرارها بنفسها. ومما يخلق هذا الموقف أحيانا هو الآباء بالنسبة للمرأة الصغيرة‘ الحمي والحماة بالنسبة للمراة المتزوجة الصغيرة السن أو عن طريق الشريك الذي يحاول التأثير على قرار المرأة بطريقة أو بأخري. يجب أن تُقدم المشورة في هذه الحالة بطريقة غير موجهة، بهدف دعم المرأة  . وقد تشمل المشورة أيضا مناقشة أي موضوعات متعلقة بخبرات النساء (أو الأزواج) واهتماماتهن مثل التخوفات المتعلقة بالصحة، الخطط المستقبلية، القيم الروحية والدينية وأي اعتقاد خاطئ قد يكون لديها عن الإجهاض أو موانع الحمل. تحتاج المشورة الجيدة دائما إلى أن يكون مقدمو المشورة لديهم حساسية ومشاركة لوضع وأحاسيس كل امرأة. تحتاج إلى المرونة، التقمص العاطفي والمهارات، والتي يجب تقويتها بثبات. المشورة واستشراف المعلومات لا توضع دائما كأولوية في خدمات الإجهاض. وهذه المعوقات تشمل: نقص التدريب في التواصل الخوف من التعامل مع أحاسيس النساء نقص الوقت محدودية المكان لتسمح بالخصوصية نقص التكامل مع الخدمات الروتينية  . يمكن التعامل مع كل ذلك لو أن هناك استثمار كافي في التدريب وخلق الكوادر، ولو تم إدخال المشورة كمكون للبروتوكولات المعيارية للاستعداد لخدمات الإجهاض الدوائي. 2.محتوي المعلومات التي سوف تعطيها عن الإجهاض الدوائي المعلومات الآتية أساسية كي تعطيها وتناقشها مع النساء أثناء مشورة قبل الإجهاض خصائص الإجهاض الدوائي والجراحي  تكلفة الإجهاض الدوائي مقابل الجراحي  الخطوات المتبعة في عملية الإجهاض الدوائي، تشمل الاختبارات اللازمة والفحوصات المطلوبة الوقت الذي يستغرقه إتمام  عملية الإجهاض منذ أخذ الميفبريستون حتي طرد ناتج الحمل ونزيف ما بعد الإجهاض عدد ومواعيد زيارة العيادة الأعراض الجسمانية التي تعتبر جزء من عملية الإجهاض: النزيف، الألم، الغثيان والترجيع. وكيف يمكن تدبير علاج ذلك. زيارة المتابعة للتأكيد على إنهاء ناجح للحمل كيفية التعرف على المضاعفات مثل النزيف، العدوى؛ الإجهاض الغير كامل و الحمل المستمر متي تبدأ باستخدام موانع الحمل بعض النقاط التي من المهم التأكيد عليها: يعتبر أخذ المفبريستون هو الإنهاء الحقيقي للحمل، ولا يمكن عكس العملية بعد إعطائه. أما الميزوبريستول الذي يُأخذ بعد ذلك يساعد فقط في طرد ناتج الحمل لا يمكن التنبؤ بمسار الإجهاض بدقة. إذ توجد متغيرات مختلفة بين الأشخاص في الوقت المتوقع لإكمال الإجهاض بعد أخذ الميزوبريستول من المحتمل جدا أن ترى ناتج الحمل بعد طرده من الرحم     تحتاج المرأة أن تتخذ قرارها بصد الطريقة المثلى بالنسبة إليها لعمل الإجهاض. الموافقة على بينة  يُعتبر أخذ موافقة على بينة بشكل رسمي من المرأة التي يُجري لها الإجهاض، من الشروط الأخلاقية لخدمة الإجهاض، وكما يحدث مع كل جوانب الرعاية الطبية الأخرى. معظم استمارات الموافقة على بينة تسأل النساء أن يؤكدن على موافقتهن على إجراء عملية الإجهاض بشكل إرادي بعد تلقي كافة المعلومات عن: هذا الإجراء، الخصائص المؤهلة والآثار الجانبية و المضاعفات. ويجب أن تحتوي استمارة الموافقة على بينة عن التفاصيل الآتية: معلومات أولية عن الجرعات، مسار عملية الإجهاض الدوائي، الآثار الجانبية والمضاعفات المحتملة. الموافقة على أن تضع الميزوبروستول بنفسها في البيت، لو كان ذلك ما تم الاتفاق عليه مع مقدم الخدمة. الموافقة على عمل أي زيارات للمتابعة الإشارة إلى أن المرأة قد تحتاج إجراء إجهاض بالشفط في حالة إخفاق الإجهاض الدوائي، وإن لم تفعل ذلك قد يستمر الحمل حتي أوان الولادة. الإشارة إلى خطر التشوهات الجنينية لو استمر الحمل بعد أخذ دواء (أدوية) الإجهاض الدوائي.  يجب أن تحتوي رقعة المعلومات المصاحبة لدواء المفبريستون في العديد من الأقطار على موافقة موقعة من كل مريضة وتشبه استمارة الموافقة على بينة، على أنها تلقت المعلومات عن الدواء . يوجد احتمال على استغلال استمارة الموافقة على بينة في بعض الأماكن المعادية لتقديم خدمات الإجهاض، من أجل محاولة وضع المرأة في حالة تخوف من إجراء الإجهاض. على سبيل المثال، بعض قوانين الموافقة على الإجهاض في بعض الولايات في الولايات المتحدة الأمريكية تحتوي على لغة منحازة، تبالغ في تضخيم بعض الفقرات الغير دقيقة عن المخاطر الصحية ويتثاقل مقدموا الخدمة في عمل الإجراءات ] .    المعلومات بعد إعطاء المفبريستون بعد أن تأخذ المرأة عقار المفبريستون، يجب أن تأخذ المعلومات التالية قبل أن تغادر العيادة: الأعراض الجسمانية التي يمكن أن تشعر بها تدبير علاج الألم، وأي دواء يمكن أن تأخذه التأكيد على الفترة التي يجب أن تنتظرها بعد المفبريستون كي تأخذ الميزوبروستول. لا يجب أن تأخذ الكحول أو أي أدوية مخدرة بعد أخذ أي من المفبريستون والميزوبروستول، على الأقل إلى أن يكتمل حدوث الإجهاض. موعد مراجعة العيادة أو موعد أخذ الميزوبروستول في المنزل، اعتمادا على بروتوكول العيادة ، مدة الحمل و/أو اختيار المرأة. موانع الحمل تحتاج المرأة إلى تلقي المشورة عن موانع الحمل، أثناء الزيارة الأولى أو الثانية، (وإعطائها الوسيلة منع الحمل التي اختارت أن تستخدمها)، وتشمل التفاصيل آلاتية  : قد يحدث الحمل في خلال 10-14 يوم من إجراء الإجهاض الدوائي اعتمادا على طول الدورة الشهرية لكل امرأة، وذلك إذا لم تستخدم أي وسيلة مؤثرة لمنع الحمل . يمكن أن تبدأ باستخدام أقراص منع الحمل الفموية، الهرمونات المأخوذة عن طريق الحقن أو المغروسات، في نفس اليوم الذي تأخذ فيه الميزوبروستول. يمكن أن تستخدم موانع الحَمْلِ الحائِلة، مثل الواقي الذكري، الهُلاَمُ المانِعُ للحَمْل، وموانع الحمل الرغوية، قَلَنْسُوَةُ عنق الرحم أو الحجاب الحاجز لعنق الرحم، عندما تُستأنف العلاقة الجنسية. إذا كانت وسيلتها المفضلة هي اللولب الرحمي، يمكن غَرْزه بعد التأكد من اكتمال حدوث الإجهاض وطرد ناتج الحمل. يمكن استخدام طريقة تعقيم الأنثى أي وقت بعد طرد ناتج الحمل. زيارة المتابعة   تمثل الفترة بين اخذ الأدوية ومراجعة العيادة جهد نفسي للعديد من النساء. وعند التأكد من إتمام حدوث الإجهاض بنجاح، يتم الإحساس العظيم بالراحة  . ومع ذلك قد تنشأ أسئلة جديدة ربما تحتاج إلى إدراجها والاهتمام بها، مثل: إحساس المرأة تجاه ناتج الحمل عندما تراه.  يجب أيضآ توجيه أسئلة  أثناء هذه الزيارة  للتأكد من أن المرأة قد بدأت بالفعل استخدام وسيلة لمنع الحمل، وان لم تكن قد فعلت، يجب تشجيعها على أن تبدأ. يجب إعطاء هؤلاء اللاتي قررن أن يستخدمن الوسائل الهرمونية أو موانِعُ الحَمْلِ الحائِلة، بكميات كافية. يمكن أن يُزرع اللولب الرحمي للمرأة التي اختارت هذه الوسيلة. أو يمكن تحديد موعد لعمل التعقيم ( أو اِسْتِئْصالُ الأَسْهَر لشريك المرأة). تقديم الدعم والمشورة ضروري لجزء صغير من النساء اللاتي لم يكتمل إجهاضهن أو اللاتي استمرت أحمالهن، وذلك لتحضيرهن للتدخلات الطبية الإضافية. وربما تحتاج النساء اللاتي فضلن الإجهاض الدوائي لأنهن كن حريصات على تجنب التعرض للتخدير أو أي إجراء جَائِر، إلي دعم خاصة إذا كان الاحتمال الوحيد لديهن هو التدخل الجراحي. تصر بعض النساء على إكمال الحمل في حالة إخفاق الإجهاض الدوائي. يكون من الضروري نصحهن لخطر التشوهات الجنينية واحتمال حدوث السقط التلقائي. ويجب أن تأخذ المتابعة المستقبلية بالموجات فوق الصوتية بعين الاعتبار، لفحص وجود أي تشوهات جنينية. قد يكون أخذ القرار بعمل الإجهاض، قرار صعب. إذا أحست المرأة بالعار و الخجل، و تكون أقل قدرة على طرح الأسئلة لمقدم الخدمة والعودة للمراجعة بالعيادة. ولذلك يكون من المهم، مساعدتهن بجعلهن يشعرن بأن أخذهن للقرار يجعلهن أكثر قوة وتمكينا، وان الأمومة الاختيارية هامة جدا.   أخذ المرأة الميزوبروستول بنفسها في المنزل  يجب تقديم المعلومات والمشورة التالية للنسبة للنساء اللاتي سوف يأخذن الميزوبريستول بأنفسهن في المنزل: معلومات عن أين وكيف تقوم بزرع الأقراص في المهبل. نحتاج إلى وضع الأقراص في المهبل أعلى ما يمكن، ويفضل بعض مقدمي الخدمة أن تستلقي المرأة لمدة لا تقل عن  نصف ساعة. معلومات عن أين وكيف وعدد المرات وضع الأقراص في المهبل، بالإضافة إلى خطر استمرار الحمل، وماذا تفعل حيال الإجهاض الغير كامل. كيف يمكن تدبير علاج الألم والآثار الجانبية الأخرى  متي يمكن توقع حدوث النزف، وفترة استمراره. يجب أن تعلم المرأة أن مدة النزيف سوف تكون أطول مقارنة بالإجهاض الجراحي، ولكن الكمية المفقودة في كلا الحالتين متساوية. كيف تُستخدم الحماية الصحية لتدبير النزيف. يجب أن تفهم النساء أنهن قد يرين ناتج الحمل، الذي يعتمد على مدة الحمل، ربما يتكون من دم متجلط، وأنسجة غير متشكلة، وربما يمكنهم التعرف على جنين عندما يصل عمر الحمل إلي 8 أسابيع [. معلومات مكتوبة وأخري شفاهة عن الآثار الجانبية المتوقعة، وأعراض المضاعفات التي تتطلب الاهتمام الطبي السريع، بالإضافة إلى معرفة من يجب الاتصال به في حالة وجود ما يهم المرأة أو أي تساؤل( ملحق 1). تعليمات عن الامتناع عن استخدام الدِكَّة المهبلية أو الدش المهبلي نتيجة لزيادة خطر حدوث عدوي الجهاز التناسلي . عدم القيام بأي جماع مهبلي، على الأقل لمدة أسبوع بعد أخذ الأدوية  . معلومات ومشورة عن موانع الحمل. ربما يقلق المرأة أثناء هذه المرحلة حدوث النزف والمغص. تقديم الدعم هام جدا للمرأة التي سوف تعطى الميزوبروستول لنفسها في البيت.

BOX 3: قواعد المشورة المتمركزة حول النساء

الاستماع بانتباه أعطاء المعلومات بلغة مبسطة استخدام مواد مكتوبة ومرئية مناسبة للنساء الحاضرات إلى العيادة تشجيع المرأة على أن تسأل دعم قرارات المرأة واختياراتها تجنب التعبيرات الطبية تجنب إعطاء النصيحة

BOX 4: حقوق النساء الراغبات في الإجهاض

المعلومات: كي ما تأخذ معلومات عن صحتها الإنجابية، موانع الحمل واختيارات الإجهاض الوصول: الحصول علي الخدمة بغض النظر عن الدين، العرقية، العمر، الحالة الأسرية أو الحالة الاقتصادية الاختيار: أن تختار بحرية الطريقة التي تفضلها لعمل الإجهاض، وإذا كانت ستستخدم وسيلة لمنع الحمل، وأي وسيلة سوف تستخدم الأمان: الحصول على إجهاض آمن وأن تكون قادرة على الحصول على وسيلة آمنة ومؤثرة لمنع الحمل الخصوصية: الحصول على المشورة في مكان خاص الثقة: التأكيد على أن أي معلومات شخصية سوف تبقي سرية، وان إشراك الأهل أو الشريك يكون فقط بطلب المرأة الكرامة: أن تُعامل بلطف واحترام، مراعاة وانتباه

5. التدريب لتقديم الإجهاض الدوائي

تمثل قلة عدد  مقدمي الخدمات الصحية المدربين على إعطاء الإجهاض الدوائي واحد من معوقات وجود الإجهاض الدوائي . يمكن أن تقوم بالمساعدة، منظمات الإختصاصيين الصحيين، ومقدمو الخدمات الصحية ذات السلطة المتعلقة بذلك، لزيادة عدد مقدمي خدمات الإجهاض الدوائي المدربين، عن طريق القيام بزيارات للمشاهدة والتعرض لمقدمي الخدمة الراغبين في تقديم الإجهاض الدوائي، والقيام بعمل برامج مؤثرة للتدريب على الإجهاض الدوائي في المرافق الصحية التي يعملون بها. ومن الأشياء الأساسية، الدعوة إلى أن يقوم مقدمو الخدمات الصحية ذات المستوى المتوسط بتقديم خدمات الإجهاض الدوائي في كل من القطاع العام والخاص. بعض النقاط التي يجب اعتبارها عند التخطيط لعمل تدريب عن الإجهاض الدوائي في المرفق الصحي وهي تشمل: عدد الحالات في المرفق الصحي- يجب أن يكون هناك عد كافي للحالات لتحقيق الحد الأدنى من تطوير المهارات اللازمة خلال فترة التواجد  (4-8 أسابيع) يجب على الهيئة المدربة والتي سوف تقوم بتقديم التدريب، التواجد في أماكنهم وأن يكون لديهم الوقت الكافي للتدريب. يتطلب التدريب وجود أماكن ومعدات إضافية. سوف تقل  سرعة سيرالعمل في العيادة وذلك لتقديم التدريب للمتدربين_ ويعني هذا إما تقديم الإجهاض لعدد اقل، أو تواجد المزيد من مقدمي الخدمة للحفاظ على عدد الحالات في نفس المستوى السابق. في حالة تقديم الخدمة لعدد أقل من الحالات، ربما نحتاج أن نرسل النساء إلى مكان آخر، مما يؤدي إلى خفض الدخل الإجمالي مما يؤدي إلى ورطات اقتصادية. وجهة نظر المريضات – يجب إخبار النساء الراغبات في عمل الإجهاض ودعوتهن للمشاركة في البرنامج التدريبي وتقديمهن للمتدربين  .ويجب أن يؤكد مقدمي الخدمة على الحفاظ على كرامة النساء وخصوصيتهن يمكن إدخال ورش العمل التدريبية عن الإجهاض الدوائي لتصبح جزء من برامج  التعليم الطبي المستمر. يقوم بالتدريس في ورش العمل التدريبية عن الإجهاض، أساتذة الطب المسئولون عن التدريس لطلبة الطب، المولدات والممرضات، وذلك كي يقوموا بدمج المعلومات الأساسية عن الإجهاض الطبي مع المناهج. ويمكن أن يستخدموا ايضآ عدد من المنتديات العامة خارج المنهج وذلك لتعريض الطلبة للمعلومات حول الإجهاض بصفة عامة، والإجهاض الدوائي بصفة خاصة. ويوجد ايضآ العديد من ورش العمل لطلبة الطب التي تتجاوز المهارات الإكلينيكية وتسعي إلي التأثير على المواقف وتتوجه إلى القضايا المجتمعية والأخلاقية المتعلقة بالإجهاض، ومن الهام ايضآ تحسين مهارات الاتصال والمشورة.    أصدر اتحاد الإجهاض الدولي بالوليات المتحدة سلسلة من الموارد للإجهاض الدوائي وهي متاحة على الشبكة الإلكترونية على www.prochoice.org/education/resources/med_educational_resources.html ويوجد أيضا منهج تدريبي ممتاز متاح على الموقع الإلكتروني الآتي http://www.ansirh.org/docs/EarlyAbortionTrainingWorkbook.pdf  وقد انطلقت مبادرة للتدريب الإكلينيكي سنة 1993 بواسطة مؤسسة الأبوة المخططة في مدينة نيويورك، تقدم تدريب على الإجهاض، ويشمل الإجهاض الدوائي. ولها دليل إرشادي للمشورة للإكلينيكيين الذين يقدموا الإجهاض الدوائي،  وقد أصبح هذا الدليل مرجع في هذا المجال ويمكن الحصول عليه من الموقع الإلكتروني http://www.ppnyc.org/services/training.html

6. تعزيز الحصول على الإجهاض الدوائي في النظم الصحية

تعزيز الحصول على إجهاض آمن: دور مقدمي الخدمات يمكن تعريف الدعوة على أنها "العمل أو العملية لدعم مسألة أو قضية" [ . وقد لعب الإختصاصيون الصحيون دور محوري في العديد من الأقطار على مستوى العالم في الدعوة لجعل خدمات الإجهاض آمنة وقانونية، ولتوسيع الحصول على خدمات آمنة للإجهاض. وكانوا ايضآ من طليعة معززي الحصول على الإجهاض الدوائي في العديد من البلدان، وتشمل أيضا البلدان النامية مثل الصين، الهند، كينيا، نيجيريا، جنوب إفريقيا، تونس، تركيا وفيتنام. على سبيل المثال، تقوم شبكة مقدمي الخدمة الخصوصيون لغرب كينيا بتجنيد وتدريب الأطباء العاملون في القطاع الخاص، مقدمي الخدمة ذات المستوى المتوسط والعاملون الصحيون بالمجتمع لتقديم رعاية شاملة بعد الإجهاض.  ويعتبر هذا مثال على التشبيك الناجح والدعوة في إطار مجتمع مهني لتحسين جودة خدمات بعد الإجهاض في السياق الذي يكون فيه القانون محددا ويسمح فقط بإجراء الإجهاض لتأمين حياة المرأة] قام ثلاثة من الأطباء في نيجيريا بإنشاء حملة ضد الحمل الغير مرغوب فيه، حيث كانوا يشاهدون النساء يعانين أو يفقدن حياتهن من التبعات الصحية الخطيرة الناجمة عن مضاعفات الإجهاض الغير آمن. وقد أُقيمت عام 1991، وفي خلال 14 عام، نجحت الحملة ضد الحمل الغير مرغوب فيه في وضع الإجهاض الغير آمن بشدة في الأجندة السياسية، وقام أعضائها بعمل بحث أساسي كاسح عن الإجهاض في نيجيريا و قاموا بتدريب مقدمي الرعاية الصحية في علاج مضاعفات الإجهاض. واستمرت الحملة ضد الحمل الغير مرغوب فيه في الدعوة لتغيير القانون من كونه محدد قانونا إلى قانون  آخر أكثر تحررا  . توجد بعض المنظمات التي تعتبر مثل على المبادرات التي اتخذها مقدموا الخدمات الصحية، لتوسيع فرص الحصول على الإجهاض من خلال التغييرات القانونية والدعوة من خلال المهنة  مثل: أطباء مع حق الاختيار و طلبة مع حق الاختيار في الولايات المتحدة الأمريكية و أطباء مع حق النساء في الاختيار في المملكة المتحدة. ويرسم هذا الجزء هذه الخبرات لعرض بعض الأمثلة للطريقة التي يتخذها مقدمو الخدمات ومديرو الصحة لعمل دعوة للإجهاض الدوائي و/ أو يشاركوا في عملية الدعوة من خلال التدريب والبحث. أجندة الدعوة عن الإجهاض الدوائي لمقدمي الخدمات الصحية إصلاح القوانين المحددة للإجهاض، السياسات والتنظيمات إزالة العقبات أمام تقديم الخدمة خلق محيط لخدمات إجهاض   يسهل الوصول إليها وتحمل نفقاتها التحسن في جودة خدمات الإجهاض تطوير المناهج التدريبية عن طرق الإجهاض الموصي بها، والمهارات، وذلك لكل من الأطباء، المولدات وبرامج التدريب.  السعي للحصول على موافقات للعقاقير المستخدمة في الإجهاض الدوائي وتسجيلهم وتوزيعهم عن طريق شركات الأدوية بثمن يمكن تحمل نفقته وإذا كان ممكنا يُباع بأسعار القطاع العام.   التأكيد على وجود جهاز الشفط الهوائي في النظام الصحي. تطوير بروتوكول قومي للاستعداد للإجهاض الدوائي حيث لا يحتاج إلى زيارات إكلينيكية متكررة، أو إلى استخدام الوسائل التكنولوجية العالية، مثل الموجات فوق الصوتية أو الإجراءات الأخرى التي هي ليست بالضرورة لازمة، وإتباع اختيار اخذ الميزوبروستول بالبيت. إضافة عقاري المفبريستون و  الميزوبروستول إلى نموذج القائمة القومية للأدوية الأساسية. إضافة خدمات الإجهاض الدوائي إلى كل المرافق الصحية المرخص لها بتقديم الإجهاض الجراحي. حماية توافر عقاقير الإجهاض الدوائي، عندما تتعرض لأي مخاطر. زيادة عدد مقدمي خدمة الإجهاض الدوائي المدربين عن طريق تنظيم زيارات للمشاهدة/ والتعرف كي ما يقوموا بتطوير برامج تدريب فعالة عن الإجهاض الدوائي. توجيه الدعوة لمقدمي الخدمات الصحية متوسطي المستوى حتي يكونوا قادرين على تقديم الإجهاض الدوائي. نشر المعلومات عن الإجهاض الدوائي لمقدمي الخدمات الصحية، ومعهم مديري الخدمات الطبية، مقدمي خدمة  الشفط الهوائي والطرق الأخرى للحث على الإجهاض، هؤلاء الذين يقدمون للمرأة الرعاية الصحية الأولية، وطلبة ومتدربي الطب، التمريض و القبالة. التأكد من أن نظام التأمين الصحي للمجموعات منخفضة الدخل يقدم تغطية للإجهاض الدوائي؛ وان معدل التعويض للأطباء، لا يقل عن ذلك المدفوع في حالة الإجهاض الجراحي. حتي لا يؤدي إلى تثبيط الأطباء على تقديم الإجهاض الدوائي. نشر معلومات للعامة وللنساء خاصة عن أهمية الإجهاض الآمن وكيفية الحصول على خدمات الإجهاض. تحفيز الأطباء كي ما يشاركوا في رعاية الإجهاض من خلال خلق دراسات حالة عن كيفية تأثر حياة النساء بالحمل الغير مرغوب فيه ونقص القدرة على الحصول على إجهاض آمن. بالإضافة إلى ذلك ، عندما يكون التأمين على عواقب سوء التصرف الطبي قضية كبرى للإكلينيكيين، كما في الولايات المتحدة، يجب أن يقوم الأطباء بالدعوة لجعل الإجهاض الدوائي مشمولا بالتغطية التأمينية الشاملة، وليس كجزء من الحزمة المكلفة لأمراض النساء والتوليد، مما يجعل الإجهاض الدوائي- بشكل معوق -غالي الثمن لأطباء الرعاية الأولية الذين لا يقدمون أي خدمات أخرى متعلقة بالولادة.      3. التقرب من صانعي السياسة المؤيدين قم بمقابلة صانعي السياسة مع مجموعة من الإختصاصيين الصحيين وقم بإمدادهم بملف يحتوي على أسانيد عن السياسات والتنظيمات المتطورة من البلدان الأخرى وعن مصادقة منظمة الصحة العالمية والإتحاد الدولي لأطباء النساء والتوليد على إضافة عقاقير الإجهاض الدوائي إلى قائمة الأدوية الأساسية. قم بدعوة صانعي السياسات إلى لقاءات منظمات الإختصاصيين الصحيين والمؤسسات التي يتم فيها مناقشة إدخال الإجهاض الدوائي. بذل الجهد للضغط من خلال عمل عرائض بها مطالب خاصة أو تغييرات تشريعية موقعة من عدد كبير من أعضاء المهن الصحية والمؤسسات الطبية المحلية أو القومية. يظل عرض تاريخ لحالات من النساء اللاتي قد تأذين من الإجهاض الغير آمن والغير قانوني أداة قوية لبناء الدعم لعدم تجريم الإجهاض. الإعلان عن أهداف أي حملة في الصحافة المقرؤة والمرئية 4.نشر المعلومات تحضير ملفات خاصة تحتوي على ملخصات مفاهيمية عن الأسانيد المختلفة وقائمة بالموارد. كتابة مقالات في النشرات والمجلات المهنية عمل كابينة أو مائدة في المؤتمرات المهنية، وفي الأحداث الأخرى تُشرك مقدمي الخدمات الصحية. تنظيم ورش عمل ومنتديات عن الإجهاض الدوائي. عمل مراسلات لكل أعضاء المنظمات المهنية لنشر معلومات دقيقة عن الإجهاض الدوائي وبناء الدعم له [81] . 5.المحاولات الإكلينيكية والتقديمية يمثل البحث والتوثيق وسيلة قوية للتأثير على صانعي السياسات ومقدمي الرعاية الصحية التابعين. واحدة من الطرق التي أدت إلى تأثير مقدمي الرعاية الصحية في الموافقة، التسجيل وعملية تقديم الإجهاض الدوائي هي عمل محاولات إكلينيكية وتقديمية محلية وقومية. تبدأ المحاولات التقديمية بعد التأكد من ثبوت الأمان والتأثير للوسيلة الجديدة من خلال محاولات إكلينيكية أولية. وقد كانت الدراسات الإكلينيكية والمحاولات التقديمية في الهند، الصين، السويد، المملكة المتحدة وفيتنام، على سبيل المثال، مفيدة جدا لكسب الدعم لتقديم الإجهاض الدوائي لإنهاء الحمل على المستوى القومي. ربما تختبر المحاولات التقديمية الأمان والتأثير على المستوى المحلي أو القومي، ولكن عادة ما يكون التركيز بشكل أكبر على قبول الإجهاض الدوائي ومتطلبات تقديم الخدمة. وعلى سبيل المثال، وجدت محاولة تقديمية حديثة في تركيا  أن 75% من النساء اللاتي اخترن الإجهاض الدوائي، اخترن ايضآ استخدام الميزوبروستول في المنزل، و90% من النساء اللاتي استخدمن الإجهاض الدوائي لإنهاء أحمالهن فضلن استخدام نفس الطريقة مرة أخرى إذا كن في حاجة إلي إجهاض آخر. وقد دعمت مثل هذه النتائج إدخال الإجهاض الدوائي للحمل المبكر في تركيا(85). يمكن أن يكون لمقدمي الخدمات الصحية دور في الإضافة لكيان المعلومات عن خدمات الإجهاض الدوائي وليس فقط الباحثون المهنيون. يمكنهم عمل ذلك عن طريق تنفيذ أبحاث عن تقديم الخدمة معتمدين على بيانات من كتب التسجيل الخاص بالعيادة، الإشراف على جلسات المشورة، المقابلات بين النساء ومقدمي الخدمة، نماذج لتسجيل ردود الأفعال ومناقشات الهيئة الطبية.   Top of the page Mail to a friend Print Version

7. الإجهاض الدوائي في الأوضاع المحددة قانونا

عندما تسعي النساء للحصول على الإجهاض حيث يكون الإجهاض محدد قانونا، قد يُتركن للتصرف بأنفسهن خلال عملية الإجهاض، أو في جزء منها. ولا يهم نوع الطريقة التي استخدمنها للتحريض على الإجهاض، وأيضا لا توجد أهمية لمعرفة من هو الشخص الذي قدم لهن الخدمة، إن وجد أحد. وبالطبع يصعب توفر الميفبريستون في هذه الأوضاع، وبالتالي فإن الميزوبروستول يستخدم بمفرده إلا إذا كان مقدم الخدمة يستطيع وصف الميزوتريكسات. ومن المهم أن يكون الصيادلني، القابلات، الممرضات والإكلينيكيين على وعي بكيفية استخدام الميزوبروستول بأمان وبجرعة مؤثرة قدر المستطاع. وعندما تعطي المرأة الميزوبروستول لنفسها لتحريض الإجهاض الدوائي، قد يثير ذلك تحفظ الأطباء عن أخذ النساء القدرة على السيطرة للعناية بصحتهن. وقد يؤدي ذلك إلى عدم الرغبة في إعطاء المعلومات عن الجرعة الصحيحة. ويمثل هذا خطأ كبير، إذ أن إتباعا لنموذج خفض الأذى، يجب أن ُيقدم النصح ومساعدة النساء لتفادي النتائج الغير آمنة: طور مجموعة من أطباء النساء والولادة في مستشفى عامة في مونتفيديو، حيث كان يسبب الإجهاض الغير آمن 48% من النسبة الكلية لوفيات الأمهات، برنامج يسمي مبادرة الصحة العامة ضد الإجهاض الغير آمن. ويشمل هذا البرنامج تدخلات لخفض الخطورة المصاحبة للإجهاض الغير آمن. الأول، لتقديم استشارات لأي امرأة تأتي بحمل غير مرغوب فيه أو تعرف نفسها على أنها في خطر ناتج عن الإجهاض الغير آمن. يجب على النساء اللاتي يأتين إلى ذلك أن يحضرن نتيجة الفحص بالموجات فوق الصوتية كي ما تحدد أعمار أحمالهن وكذلك تقييم وجود أي أسباب قانونية تبيح إنهاء الحمل. في حالة الأحمال الصحيحة والتي لا يوجد لديها أي سبب قانوني لعمل الإجهاض، يجب إعطاء النساء معلومات دقيقة عن الأخطار النسبية للطرق المختلفة لإجراء الإجهاض.وتشمل المعلومات: الجرعات الصحيحة للميزوبروستول، المتاحة في الأورجواي. لا تعطي معلومات عن كيفية الحصول على الدواء. تُشجع كل النساء على مراجعة العيادة، لمتابعة الإجهاض أو لرعاية ما قبل الولادة.  وفي هذا اللقاء تستطيع المرأة عمل الشفط الرحمي إذا أرادت ذلك في حالة عدم اكتمال الإجهاض( بشكل أولي تحدث ذلك ل %30 من الحالات اللاتي يستخدمن الميزوبريستول وتقل إلى 18% كلما تقدم عمر الحمل) والاستعداد لوسيلة مناسبة لمنع الحمل. وقد بدأت النساء في تحويل أنفسهن لهذا البرنامج حيث انتشرت الأخبار عن طريق الحديث المباشر من شخص إلى شخص؛ وأخريات قد تم إحالتهن عن طريق العاملون الصحيون في مراكز الرعاية الأولية أو عيادات المستشفيات. وقد بدأ البرنامج في مارس 2004. وبعد ستة اشهر أقرت وزارة الصحة البرنامج بشكل رسمي. تحضر  675   من النساء الزيارة ما قبل الإجهاض كل شهر، مع زيادة شهرية في الأعداد. 73% منهن عدن لمراجعة العيادة بعد الإجهاض. وقد حصلت 88.9 من 439 امرأة اتيحت لهن المعلومات على الإجهاض خارج المستشفى. عادت 3.5% لمتابعة الحمل وال7.5 % المتبقيات لم يكن حوامل أو لم تنطبق عليهن شروط الإجهاض القانوني في المستشفى. وقد أقرت جميع النساء اللاتي قد حصلن على الإجهاض وحضرن لزيارة المراجعة استخدامهن للميزوبروستول. لم يتم تسجيل وفيات للأمهات أو أي مضاعفات شديدة في المستشفى أثناء فترة البرنامج. ولم يتمكن العاملون بالرعاية الصحية في البلدان المحدد فيها الإجهاض بشدة  أو غير قانوني، من تغيير القانون. ومع ذلك تطبيق استراتيجية خفض المخاطر مثل هذه التجربة، والتي تكسب تأييد النساء، يمكنها منع المعاناة والمضاعفات  وخفض تكلفة العلاج في الخدمات الصحية العامة [86] . و بكل تأكيد يعمل الإكلينيكيون ومقدمو الخدمة الآخرون الذين يقومون بعمل الإجهاض بشكل غير رسمي، في مؤسسات خاصة أو كمقدمي خدمة عموميين ويعملون في أوضاع خاصة.  يحتاج أيضا مقدموا الخدمة إلى حماية وضعهم المهني وربما يكونوا أو لا يكونوا في وضع يسمح لهم برؤية المرأة خلال العملية كلها. ربما تكون الإمكانيات المتاحة للمتابعة أيضا محدودة نتيجة للتحديدات القانونية. يمثل الإجهاض الغير آمن فضيحة صحة عامة، يمكن حلها فقط من خلال جعل الإجهاض قانوني وآمن.

8. ملحق 1.نموذج لوريقة معلومات للمرضى

اليوم، ___________________ قد أخذت أقراص تسمي الميفبريستون لإنهاء الحمل. وقد أخذت 200 مجم من الميفبريستون الساعة _______ صباح/مساءا. وعلى الأغلب لن تشعري بأي شئ مختلف بعد أخذ هذه الأقراص. ربما يحدث لك بعض النزف المهبلي. أربعة أقراص من عقار آخر، يُسمي الميسوپروستول، في المهبل. يجب وضع الميسوپروستول حتي لو كنت قد بدأت النزف المهبلي لهؤلاء اللاتي سوف يأخذن الميسوپروستول بأنفسهن في المنزل في أي وقت بين 26-48 ساعة من الآن، بين_______ صباحا/مساءا في _____(التاريخ) و_____ صباحا/مساءا في_____ (التاريخ). سوف تقومي بوضع بلي. كل قرص من أقراص الميسوپروستول يحتوي على 200 ميكروجرام. قومي باختيار الوقت المناسب بعد أخذك وجبة جيدة وقسط من الراحة. يجب أن تستلقي لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد وضع هذه الأقراص في المهيل  حتي يمتص جسمك هذه الأقراص. لا تقلقي إذا خرجت هذه الأقراص بعد انقضاء الثلاثون دقيقة. ب) لهؤلاء اللاتي سوف يعدن إلى العيادة لأخذ الميزوبريستول عليك بالعودة إلى العيادة بعد 26-48 ساعة من الآن، بين______ صباحا/مساء في ____التاريخ و______ صباحا/مساءا في______التاريخ. وفي هذا الوقت سوف يقوم الطبيب بوضع أقراص الميسوپروستول، في المهبل. وسوف يتم أيضا تحديد جدول المتابعة بالنسبة لك. التوقعات توقعي حدوث المغص والنزف. الذي ربما يكون أكثر من ذلك الذي يحدث مع الدورة الشهرية. يبدأ أغلب النساء في النزف بعد ساعة إلى سبع ساعات من أخذ الميسوپروستول. ويستمر النزيف الغزير لوقت قصير، حوالي من 1-4 ساعة، ثم يقل بالتدريج. اشربي الكثير من السوائل(تجنبي الكحوليات) وتناولي مأكولات خفيفة. راقبي النزيف. القرص الذي لم يذوب قد يخرج بعد بداية النزف؛ ومع ذلك، في أغلب الحالات يكون قد تم امتصاص ما يكفي من القرص ويكون قد أدى تأثيره. الطوارئ من النادر أن يحدث أي طارئ ولكن من الهام أن نكون على استعداد لذلك. ويجب عليكي وضع خطة للطوارئ، وهي تشمل: كيفية الاتصال بنا، من الذي سوف يقوم بتوصيلك، والطريق الى مرفقنا الصحي. اتصلي بنا في الرقم الخاص بالطوارئ الذي لديكي. متي تقومي بالاتصال لطلب المساعدة: إذا اعتقدت أنك في حاجة إلى رعاية الطوارئ لأنك تعانين من: النزيف الغزير (إِنْقاع أربعة رفائد في ساعتين) مغص أو الم شديد (لا يتأثر بأدوية الألم الموصوفة) حرارة 100.4 (38) أو أعلى الترجيع الشديد أو الإسهال اطلبي رقم الطوارئ قبل ذهابك إلى عيادة الطبيب أو حجرة الطوارئ. وعند الاتصال يجب أن تكوني مستعدة بالآتي: رقم تليفون لصيدلية يسهل وصولك لها وتعمل لساعات طويلة. درجة حرارتك خلال الساعة الاخيرة عدد الرفائد التي قمت باستخدامها في الساعة الأخيرة رعاية ما بعد الإجهاض إيلام بالثدي يجب أن يختفي أي إيلام موجود بالثدي متعلق بالحمل بعد أيام قليلة. لو أن ثديك لازال يفرز اللبن، استخدمي مادة ماصة داخل مشدات للثدي محكمة التفصيل. يجب أن يتوقف إفراز اللبن  في خلال يوم أو يومين. الغثيان يجب أن يتوقف الغثيان خلال 24- 48 ساعة التعب بسبب التغيير المفاجئ في هرمونات الجسم الذي يحدث بعد الإجهاض، ربما يصبك الإحساس بالتعب و/أو إحساس خفيف بالكآبة لمدة أيام قليلة. النشاط يمكنك العودة إلى نشاطك الطبيعي – المدرسة العمل القيادة، كما هو متبع. تجبي المجهود العنيف، مثل التدريبات الرياضية الشديدة، السباحة، رفع الأشياء، ركوب الخيل الخ. لمدة أسبوعين على الأقل. العلاقة الجنسية خوفا من خطورة حدوث عدوى ما بعد الإجهاض، وبسب إمكانية حدوث الحمل بعد أيام قليلة من الإجهاض، يجب عدم القيام بأي علاقة جنسية حتى تقومي بعمل زيارة المراجعة بعد الإجهاض. وسائل منع الحمل يمكن حدوث الحمل سريعا جدا بعد إجراء الإجهاض. وننصحك بعدم القيام بأي علاقة جنسية حتى تقومي بعمل زيارة المراجعة بعد الإجهاض. النظام الغذائي يمكنك تناول ما ترغبين فيه من طعام. ولكن إذا كنت تعانين من الإحساس بالغثيان، يكون من الأفضل تناول الأطعمة بحذر. فوط صحية (رفائد) أم تامبون (دَحْسَة أو دكة مهبلية)؟ بسب تخوفنا أيضا من حدوث العدوى، يجب استخدام الفوط الصحية أفضل من الدكة المهبلية بعد الإجهاض. عمل الدش المهبلي ممنوع أيضا حتي عمل المراجعة بعد 14 يوم. زيارة المراجعة يجب جدولة زيارة المراجعة الخاصة بك بعد 14 يوم من الزيارة الأولى. وسوف يقومون بعمل فحص وبإجراء اختبار للحمل، للتأكد من أن الإجهاض قد تم بالكامل أم لا. لا تترددي بالاتصال بنا والعودة إلى العيادة في أي وقت أثناء فترة المتابعة. يكتمل حدوث الإجهاض ل 90% من النساء بحلول وقت المراجعة. إذا استمر حملك ( حوالي 1%) ، يجب تحديد موعد لعمل الإجهاض بالشفط في أسرع وقت ممكن. إذا لم يستمر الحمل ولكن لم تُطرد نواتج الحمل من الرحم (5%)، يكون أمامك احدى الاختيارين: فإما أن  تأخذين جرعة ثانية من الميسوپروستول وتعودي للمراجعة بعد أسبوع، أو تُخيري في عمل إجهاض جراحي سوف يتم تحديد موعد لعمل الإجهاض عن طريق الشفط، إذا لم يتم خروج الحمل في خلال خمسة أسابيع منذ الزيارة الأولى، أو لو نصح الطبيب بعمل ذلك. احتمال عمل إجهاض عن طريق الشفط تأثير الإجهاض الدوائي يصل إلي 95%. تحتاج بعض النساء إلى إجراء الشفط لإكمال عملية الإجهاض لو أن الأدوية لم تعطي التأثير الكافي أو حدث نزيف غزير. من المحتمل أن يزيد كل من  الميفبريستون و الميزوبريستول احتمال حدوث تشوهات جنينية. وبالتالي لا يُنصح بإكمال الحمل بعد أخذ واحد من العقارين أو كلاهما. اتصلي بنا مباشرة لو أحسست بوجود أي مشكلة أو إذا كان لديكي أي سؤال أو استفسار.